name: LA.2015-0042 I. Bericht und Antrag des Regierungsrats

text: \nBericht und Antrag\ndes Regierungsrats\n\nan den Landrat\n_______________________________\n\n9. Juni 2015\n\nNr. 2015-338 R-630-11 Bericht und Antrag des Regierungsrats an den Landrat zur Änderung \ndes Gesundheitsgesetzes (Förderung der medizinischen Grundversorgung)\n\nZusammenfassung\n\nAm 18. Mai 2014 nahm das Schweizer Stimmvolk den Bundesbeschluss über die \nmedizinische Grundversorgung (direkter Gegenentwurf zur Volksinitiative "Ja zur \nHausarztmedizin") mit einem überwältigen Ja-Stimmenanteil von 88 Prozent an. Der neue \nVerfassungsartikel (Art. 117a Bundesverfassung [BV]; SR 101) erteilt Bund und Kantonen \nden Auftrag, die medizinische Grundversorgung zu erhalten und zu fördern. Konkret \nverpflichtet er Bund und Kantone, im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, \nallen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität zu sorgen. Zudem \nhaben sie die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil dieser Grundversorgung \nzu anerkennen und zu fördern. Die Verfassung des Kantons Uri (RB 1.1101) definiert das \nGesundheitswesen als Verbundaufgabe von Kanton und Gemeinden. Nach Artikel 45 \nKantonsverfassung fördern Kanton und Gemeinden die Volksgesundheit, die \nGesundheitsvorsorge und die Krankenpflege und schaffen die Voraussetzungen für die \nmedizinische Versorgung der Bevölkerung.\n\nDie Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfsgerechten und wohnortnahen \nmedizinischen Grundversorgung der Bevölkerung ist auch im Kanton Uri ein zentrales \ngesundheitspolitisches Anliegen. Am 8. April 2009 reichte Landrat Dr. Toni Moser, Bürglen, \neine Motion ein, worin er eine Strategie zur Sicherung und Förderung der Hausarztmedizin \nforderte. Auf Antrag des Regierungsrats erklärte der Landrat die Motion am 21. Oktober \n2009 einstimmig erheblich. Anfang Januar 2015 wurden zwei Kleine Anfragen aus dem \nLandrat zur medizinischen Grundversorgung eingereicht. Insbesondere der Vorstoss von \nLandrat Toni Gamma, Gurtnellen, befasst sich mit Fragen zur Unterstützung und Förderung \nder medizinischen Grundversorgung im Kanton Uri.\n\n\n\n2\n\nAngesichts der demografischen Alterung und der unterschiedlichen Versorgungssituation \nvon Ballungsräumen und ländlichen Regionen gibt es gesetzgeberischen Handlungsbedarf. \nDieser Handlungsbedarf wird für den Kanton Uri durch die jüngsten Zahlen des Bundesamts \nfür Statistik verdeutlicht. So wies Uri im Jahr 2013 die geringste Ärztedichte aller Kantone \nauf. Sorge bereitet auch die Tatsache, dass die Ärztedichte in Uri seit Jahren abnimmt, und \nzwar massiv. Während die Abnahme in den fünf ebenfalls von einem Rückgang betroffenen \nKantonen weniger als zehn Indexpunkte betrug, nahm die Ärztedichte in Uri gar um 25 \nIndexpunkte ab. Verschärfend kommt hinzu, dass die Hälfte aller heute in Uri praktizierenden \nHausärztinnen und Hausärzte in den nächsten zehn Jahren das Pensionsalter erreichen \nwird. \n\nDie genannten Entwicklungen verlangen nach Antworten und Massnahmen für die künftige \nSicherstellung der flächendeckenden und bevölkerungsnahen medizinischen Versorgung in \nErgänzung zu den Leistungen des Kantonsspitals Uri. Gerade auch für zentrumsferne \nGebiete im Kanton Uri müssen Versorgungslösungen gefunden werden. Vor diesem \nHintergrund hat der Kanton eine Gesetzesvorlage erarbeitet, die neue Instrumente im \nkantonalen Recht schafft. Künftig soll es dem Kanton und den Gemeinden möglich sein, via \nFörder- und Anreizsysteme einer Unterversorgung entgegenzuwirken bzw. die \nGrundversorgung zu erhalten und zu verbessern. Mit der Revision des Gesundheitsgesetzes \n(GG; RB 30.2111) werden Artikel 117a der Bundesverfassung und die Motion Dr. Toni \nMoser, Bürglen, umgesetzt. \n\nDie Förderung und Unterstützung der ambulanten medizinischen Grundversorgung durch die \nöffentliche Hand bedeutet einen eigentlichen Paradigmawechsel. Denn für die stationäre und \nambulante Spitalversorgung sowie für die Langzeitpflege ist eine finanzielle Unterstützung \ndurch die öffentliche Hand aufgrund der Bundesgesetzgebung bereits etabliert. Bei der \nambulanten medizinischen Grundversorgung erfolgten bisher Förder- und \nUnterstützungsmassnahmen durch den Kanton oder die Gemeinden mit Blick auf den freien \nWettbewerb mit grösster Zurückhaltung.\n\n\n\n3\n\nI. Ausführlicher Bericht\n\n1. Ausgangslage\n\n1.1 Begriff der medizinischen Grundversorgung\n\nUnter medizinischer Grundversorgung wird die ambulante Versorgung der Bevölkerung \ndurch ärztliche Grundversorgerinnen und Grundversorger sowie weitere \nGesundheitsfachpersonen und Institutionen (z. B. Spitex) verstanden. Als Grundversorgung \nist dabei massgebend, dass deren Leistungen regelmässig von der breiten Bevölkerung oder \nden einzelnen Bevölkerungsgruppen potenziell oder effektiv beansprucht werden und dies \nauch zukünftig der Fall sein wird. Zu den ärztlichen Grundversorgerinnen und \nGrundversorgern gehören Ärztinnen und Ärzte mit Praxistätigkeit und Weiterbildungstitel \nAllgemeinmedizin, Innere Medizin und neu Allgemeine Innere Medizin, Kinder- und \nJugendmedizin, Frauenheilkunde, Psychiatrie sowie praktische Ärztin/praktischer Arzt als \neinziger Weiterbildungstitel. Unter die weiteren Gesundheitsfachpersonen fallen die \nAngehörigen der nach den Bestimmungen des Gesundheitsgesetzes bewilligungspflichtigen \nBerufe sowie Assistenzberufe wie medizinische Praxisassistentinnen und -assistenten. \n\nDie Vorlage verzichtet darauf, den Begriff der ambulanten medizinischen Grundversorgung \nim Gesetz zu definieren. Die medizinische Grundversorgung orientiert sich nämlich am \nüblichen Bedarf der Bevölkerung an grundlegenden präventiven, kurativen, rehabilitativen \nund palliativen medizinischen Gütern und Dienstleistungen1. Der Begriff ist folglich \nwandelbar. Nicht zur ambulanten medizinischen Grundversorgung im Sinne dieser Vorlage \ngehören die ambulanten Leistungen des Kantonsspitals Uri. Diese für Uri wichtigen und \nunverzichtbaren Leistungen werden bereits durch die besondere Gesetzgebung (Gesetz \nüber das Kantonsspital Uri [KSG]; RB 20.3221) geregelt.\n\n1.2 Bedeutung der medizinischen Grundversorgung\n\nHausärztinnen und Hausärzte, Kinderärztinnen und Kinderärzte, Pflegende, Apothekerinnen \nund Apotheker sowie Physio- und Ergotherapeutinnen und -therapeuten usw. kümmern sich \nheute in der Schweiz um nicht weniger als 90 Prozent aller Gesundheitsprobleme. Die \nmedizinische Grundversorgung ist also das Herzstück unseres Gesundheitssystems - und \ndamit schlicht unverzichtbar. \n\nEine wichtige Rolle in der Sicherstellung der medizinischen Grundversorgung sowie in der \n\n1 Vgl. Botschaft zur Volksinitiative "Ja zur Hausarztmedizin"; BBl 2011 7577.\n\n\n\n4\n\nAus- und Weiterbildung übernimmt im Kanton Uri das Kantonsspital. Neben den ärztlichen \nFachbereichen und der Pflege leistet das Kantonsspital Uri auch mit der Notfallversorgung, \ndem Rettungsdienst und mit der medizinisch-technischen Radiologie einen unverzichtbaren \nBeitrag zur medizinischen Grundversorgung der Urner Bevölkerung. Das Leistungsangebot \ndes Kantonsspitals wird von der vorliegenden Gesetzesänderung jedoch nicht tangiert.\n\n1.3 Versorgungssituation\n\nFür die nächsten Jahre wird aufgrund der ungünstigen Altersverteilung der ärztlichen \nGrundversorgerinnen und Grundversorger sowie aufgrund der Alterung der Gesellschaft ein \nNachfrageüberhang nach medizinischen Leistungen prognostiziert. Dies betrifft nicht nur die \nHausärztinnen und Hausärzte, sondern wirkt sich auch auf andere Bereiche der \nmedizinischen Grundversorgung aus. Namentlich im Bereich der Pflege (spitalintern wie -\nextern) ist die Personalsituation bereits heute angespannt. Für die nächsten zehn Jahre wird \nein erheblicher Fachkräftemangel erwartet.\n\nEine Stärkung der medizinischen Grundversorgung ist auch deshalb notwendig, weil sich die \nAlterung der Gesellschaft auf den zukünftigen Behandlungsbedarf auswirkt. Insbesondere \ndie Versorgung chronisch kranker Menschen ist von grosser Bedeutung. Laut aktueller \nHochrechnung wird die Anzahl der über 80-Jährigen im Kanton Uri von heute 2'091 \nPersonen auf 3'363 Personen im Jahr 2035 steigen2. Deshalb wird auch der Bedarf an \nLeistungen der medizinischen Grundversorgung sowie der Betreuungs- und \nKoordinationsbedarf überproportional ansteigen. Es droht generell ein Mangel an \nqualifizierten Gesundheitsfachpersonen3.\n\n1.3.1 Ärztliche Versorgungssituation in der Schweiz\n\nDie Schweiz weist im OECD-Ländervergleich eine der höchsten Ärztedichten auf. Die Zahl \nder Ärztinnen und Ärzte hat vor allem aufgrund der Zuwanderung aus den umliegenden \nLändern in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Diese Aussage trifft auch auf die \närztlichen Grundversorgerinnen und -versorger zu, deren Zahl schweizweit von Jahr zu Jahr \ngestiegen ist. Problematisch ist hingegen die unterschiedliche Verteilung, die in zahlreichen \nRegionen zu angespannteren Situationen führt. So namentlich auch im Kanton Uri. \n\nGesamtschweizerisch ungünstig ist die Altersverteilung der ärztlichen Grundversorgerinnen \nund -versorger. So beträgt das Durchschnittsalter der ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte \n\n2 Mitteilung Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Neuchâtel (Obsan) vom 11. Februar 2015.\n3 Obsan Publikation Nr. 35: Gesundheitspersonal in der Schweiz - Bestandsaufnahme und Perspektiven bis 2020, \nFebruar 2009.\n\n\n\n5\n\n54 Jahre. Dies wird in den kommenden fünf bis zehn Jahren zu einem Mehrbedarf an \nHausärztinnen und Hausärzten führen. Der Frauenanteil ist in den letzten Jahren \nkontinuierlich gestiegen und lag im Jahr 2013 bei 39 Prozent. Dieser Anteil wird in den \nkommenden Jahren weiter ansteigen, da der Frauenanteil bei Erhalt des Staatsexamens \nbereits bei 62 Prozent liegt. Diese oft auch als "Feminisierung der Medizin" bezeichnete \nTatsache wird die medizinische Grundversorgungssituation erheblich verändern. Hinzu \nkommt die zunehmende Nachfrage nach Teilzeitarbeit. Im ambulanten Bereich arbeiten \naktuell 31 Prozent der Männer Teilzeit, während der Anteil bei den Frauen 73 Prozent \nbeträgt. Ärztinnen bevorzugen hauptsächlich ein Arbeitspensum, welches einem \nBeschäftigungsgrad von rund 60 bis 80 Prozent entspricht. Mit der zunehmenden \nTeilzeittätigkeit wird eine verbesserte Vereinbarkeit von Beruf und Familie bzw. eine \nausgewogene Work-Life-Balance angestrebt. Das bedeutet auch, dass die für die \nBevölkerung wichtigen Notfalldienste mit Abend- und Nachteinsätzen sowie \nWochenendarbeit mehr und mehr unattraktiv werden. Grosse Auswirkungen hat dies auch \nauf die Nachfolgeregelung bei einer bisherigen Einzelpraxis. Eine heute 100 Prozent \narbeitende Hausarztperson muss in der Regel durch mindestens zwei Teilzeit arbeitende \nÄrztinnen oder Ärzte ersetzt werden. Hinzu kommt, dass die heutigen Grundversorgerinnen \nund Grundversorger zunehmend in einem Team arbeiten wollen, um den fachlichen \nAustausch stärker pflegen zu können.\n\n1.3.2 Ärztliche Versorgungssituation in Uri\n\nUri hat schweizweit die tiefste Ärztedichte pro 1'000 Einwohnerinnen und Einwohner4. \n\n4 Bundesamt für Statistik: Ärzte und Zahnärzte 2013 www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/03/03/key/ \n01.html.\n\nhttp://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/03/03/key/\n\n\n6\n\nAbbildung 1: Ärztedichte in Schweizer Kantonen\n\nBS GE ZH VD BL BE CH TI ZG NE SH SG GR SO AG AR LU TG VS GL JU SZ FR NW OW AI UR\n-__\n\n50__\n\n100__\n\n150__\n\n200__\n\n250__\n\n300__\n\n350__\n\n400__\n\n450__\n\nÄrzte auf 100'000 Einwohner nach Kanton, 2013\nQuelle: Bundesamt für Statistik\n\nZudem besteht bei den in Uri praktizierenden Ärztinnen und Ärzten - verglichen mit anderen \nRegionen in der Schweiz - eine hohe Altersstruktur. Von insgesamt 34 in Uri praktizierenden \nÄrztinnen und Ärzten sind 26 Grundversorger (Hausärztinnen/Hausärzte, \nGynäkologinnen/Gynäkologen, Pädiaterinnen/Pädiater).5 Davon erreicht in den nächsten \nzehn Jahren rund die Hälfte das Pensionsalter:\n\nAbbildung 2: Erreichen des Pensionsalters der praktizierenden Ärztinnen und Ärzte im \nKanton Uri\n\n2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024\n06 1 1 2 3 1 1 1 2 0\n\n5 Stand 1. Januar 2015.\n6 Während der Erarbeitung dieser Vorlage, das heisst in der Zeit zwischen Januar und März 2015, schlossen \ngleich zwei Hausärzte ihre Praxen, ohne für sich eine Nachfolge gefunden zu haben.\n\n\n\n7\n\nAbbildung 3: Veränderung der Ärztedichte (praktizierende Ärztinnen und Ärzte) in den \nKantonen\n\nUR FR VS JU AI NE VD SH AR GR SO BE CH TI LU OW AG GL GE ZH NW SZ BS SG ZG BL TG\n70\n\n80\n\n90\n\n100\n\n110\n\n120\n\n130\n\nVeränderung der Ärztedichte 2000 bis 2013 nach Kanton\n(indexiert, 2000 = 100)\nQuelle: Bundesamt für Statistik\n\nHinzu kommt, dass in Uri die Hausärztinnen und Hausärzte einen überdurchschnittlich \ngrossen Anteil an der ambulanten medizinischen Versorgung der Bevölkerung leisten, da in \nden meisten Fachgebieten keine freipraktizierenden Spezialärztinnen oder Spezialärzte in \nUri tätig sind. Im Bereich der ambulanten medizinischen Spezialversorgung erbringt das \nKantonsspital Uri mit seinen Fachärztinnen und -ärzten eine unverzichtbare Leistung, so \netwa in der Inneren Medizin, in der Kardiologie oder in der Gynäkologie. Zudem übernimmt \ndas Kantonsspital eine wichtige Aufgabe auf dem Gebiet der ärztlichen Aus-, Weiter- und \nFortbildung, insbesondere auch für die ärztlichen Grundversorgerinnen und Grundversorger. \n\n1.3.3 Versorgungssituation der übrigen Grundversorger in Uri\n\nAufgrund der demografischen Alterung der Bevölkerung und der Zunahme der chronischen \nKrankheiten wird in der Schweiz insbesondere der Bedarf nach Pflege- und \nBetreuungspersonal zunehmen. Geht man von einer Verkürzung der Hospitalisationsdauer, \neiner Verbesserung des Gesundheitszustands der älteren Bevölkerung sowie einer \nunveränderten Produktivität und Erwerbsquote aus, müssten aufgrund dieses erhöhten \nPflegeleistungsbedarfs schweizweit 17'000 Stellen (Vollzeitäquivalente) neu geschaffen und \n25'000 Personen zusätzlich eingestellt werden (+13 Prozent). Hinzu kommen rund 60'000 \nGesundheitsfachleute \n\n\n\n8\n\n(30 Prozent), die wegen Pensionierung ersetzt werden müssen7.\n\nAbbildung 4: Geschätzte zusätzliche Arbeitskräfte im Pflegebereich\n\nIn den Urner Institutionen (Kantonsspital Uri, Pflegeheime, Spitex) ist der Mangel an Pflege- \nund anderen Fachkräften bereits heute spürbar und wird noch weiter zunehmen. Es gilt \ndaher, zielgerichtete Massnahmen zur Bekämpfung des drohenden Pflegenotstands zu \nergreifen. Aufgrund der unterschiedlichen Versorgungszuständigkeiten (Kantonsspital Uri \nund ambulante Langzeitpflege = Kanton/stationäre Langzeitpflege = Gemeinden) ist eine \nenge Zusammenarbeit und Koordination notwendig. Beispielhaft für die geforderten \nMassnahmen ist der Beschluss des Regierungsrats vom 20. Mai 2015 genannt. Demnach \nsoll noch die Doppelführung der FAGE-Klassen8 ab dem Schuljahr 2016/2017 erfolgen, \nsofern die Zahl von 24 Lernenden erneut überschritten und nicht nachträglich unterschritten \nwird.\n\nBei den übrigen ambulanten medizinischen Grundversorgern (z. B. in den Bereichen \nZahnmedizin, Physiotherapie oder Pharmazie usw.) darf die Versorgungssituation im Kanton \n\n7 Obsan fact sheet: Gesundheitspersonal in der Schweiz - Bestandsaufnahme und Perspektiven bis 2020 (7. April \n2009).\n8 Fachfrau/Fachmann Gesundheit (FAGE); das Berufs- und Weiterbildungszentrum Uri führt heute eine FAGE-\nKlasse.\n\n\n\n9\n\nUri im Grossen und Ganzen als genügend bezeichnet werden. Es ist aufgrund der heutigen \nDatenlage auch nicht davon auszugehen, dass in diesen Bereichen in absehbarer Zeit eine \ngravierende Unterversorgung entstehen könnte. \n\n2. Politisches Umfeld\n\n2.1 Regierungsprogramm 2012 bis 2016\n\nDer Regierungsrat hat den sich abzeichnenden Mangel an Gesundheitsfachpersonen \nerkannt und im Regierungsprogramm 2012 bis 2016 folgende Massnahmen aufgenommen:\n\nLegislaturziele\n\ne) Uri bleibt in organisatorischer, \ngesellschaftlicher, sozialer und kultureller \nHinsicht attraktiv.\n…\n\nZugehörige Massnahmen\n\n26. Wir unterstützen und fördern die \nmedizinische Grundversorgung und stellen \nden Sanitäts-Rettungsdienst im ganzen \nKanton sicher.\n\n27. Wir setzen uns aktiv dafür ein, den für \ndie Versorgung notwendigen Nachwuchs \nin den Gesundheitsberufen nachhaltig zu \nsichern\n\n2.2 Bundesbeschluss über die medizinische Grundversorgung (Art. 117a BV)\n\nMit der Annahme des Bundesbeschlusses über die medizinische Grundversorgung (direkter \nGegenentwurf zur Volksinitiative "Ja zur Hausarztmedizin") vom 18. Mai 2014 (88 Prozent \nJa-Stimmenanteil) ergibt sich ein expliziter Auftrag für die Kantone, die Hausarztmedizin als \nwesentlichen Bestandteil der Grundversorgung zu erhalten und zu fördern. Der neue \nVerfassungsartikel verpflichtet Bund und Kantone, für eine medizinische Grundversorgung \nzu sorgen, die in hoher Qualität erbracht wird und zu der jede und jeder überall in der \nSchweiz rasch Zugang hat.9 Er will die medizinische Grundversorgung als Ganzes stärken \nund dafür auch die Hausarztmedizin gezielt fördern. Mit dem neuen Verfassungsartikel \nbleiben die Zuständigkeiten von Bund und Kantonen im Wesentlichen unverändert. Es ist \nprimär Aufgabe von Kantonen und Gemeinden, die medizinische Versorgung auf ihrem \n\n9 Das Verfassungsrecht des Bunds (BV; SR 101) befasst sich grundsätzlich nicht mit der Ebene der Gemeinden. \nDie BV belässt den Kantonen einen grossen Freiraum in Fragen der inneren Organisation (vgl. Art. 3 BV; BBl \n1997 I 217). Nach Artikel 43 BV ist es Sache der Kantone, die Aufgabenteilung zwischen Kanton und Gemeinden \nzu bestimmen. Dabei ist bei der Zuweisung und Erfüllung staatlicher Aufgaben der Grundsatz der Subsidiarität zu \nbeachten (Art. 5a BV).\n\n\n\n10\n\nGebiet sicherzustellen.\n\n2.3 Handlungsbedarf in Uri\n\nDie unter Ziffer 1.3 genannten Entwicklungen und Trends verlangen nach Lösungen für die \nSicherstellung der flächendeckenden und bevölkerungsnahen medizinischen Versorgung in \nhoher Qualität. Gerade auch für zentrumsferne Gebiete müssen Lösungen gefunden \nwerden. \n\nDa in Uri bereits heute ein Mangel an medizinischen Grundversorgerinnen und \nGrundversorgern und insbesondere an Hausärztinnen und Hausärzten besteht, sind der \nKanton und die Gemeinden stärker gefordert als in anderen Kantonen. Dabei steht der \nKanton Uri auch im Wettbewerb um qualifiziertes Gesundheitspersonal mit umliegenden \nKantonen wie z. B. Nidwalden, Luzern oder Schwyz, in denen sich ebenfalls ein Mangel \nabzeichnet. Uri muss daher geografische Wettbewerbsnachteile durch attraktivere und \nbessere Rahmenbedingungen beseitigen. Deshalb wird eine flexible gesetzliche Grundlage \ngeschaffen, damit die öffentliche Hand künftig versorgungspolitisch sinnvolle Massnahmen \ngezielt fördern und finanziell unterstützen kann, sofern gewisse Rahmenbedingungen erfüllt \nsind. Es soll der Zugang zu innovativen bzw. wohnortnahen (jedoch immer) ambulanten \nAngeboten oder Versorgungsmodellen ermöglicht und sichergestellt werden. Dabei ist auch \nauf die Aufgaben und den Leistungsauftrag des Kantonsspitals Uri Rücksicht zu nehmen, \ndamit Parallel- oder Konkurrenzangebote vermieden werden. \n\nWie bereits erwähnt, wurde die ambulante medizinische Grundversorgung bzw. die \nHausarztmedizin bisher nur subsidiär und sehr zurückhaltend mit Beiträgen der öffentlichen \nHand unterstützt. Das ist so lange richtig und zweckmässig, als ein funktionierender \nWettbewerb für eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit den notwendigen \nGesundheitsleistungen sorgt. Bereits heute ist es jedoch eine Tatsache, dass der \nGesundheitsmarkt aus dem Gleichgewicht geraten ist. Aufgrund der Unverzichtbarkeit der \nmedizinischen Grundversorgung, insbesondere für Familien und für die ältere (und nicht \nmehr mobile) Bevölkerung, ist die öffentliche Hand zum Handeln gezwungen, um eine \nmöglichst wohnortsnahe medizinische Grundversorgung sicherzustellen. Daher ist eine \nzielgerichtete und zeitlich beschränkte Förderung und Unterstützung durch den Kanton und \ndie Gemeinden gerechtfertigt.\n\n3. Konzeption der Vorlage\n\n3.1 Geltende Rechtsgrundlagen im Kanton Uri\n\n\n\n11\n\nNachfolgend werden ausgewählte kantonalrechtliche Bestimmungen aufgeführt und kurz \nerläutert.\n\nNach Artikel 45 der Kantonsverfassung fördern der Kanton und die Gemeinden die \nVolksgesundheit, die Gesundheitsvorsorge und die Krankenpflege. Sie schaffen die \nVoraussetzungen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung.\n\nObwohl Kanton und Gemeinden den verfassungsmässigen Auftrag haben, die \nVoraussetzungen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu schaffen, ist die \nambulante Versorgung grundsätzlich privatwirtschaftlich organisiert. Im Gegensatz zum \nstationären Bereich (Spitäler und Pflegeheime) unterliegt sie keiner staatlichen \nVersorgungsplanung. Die schweizerische Versorgungspolitik in der ambulanten \nGrundversorgung geht grundsätzlich von einem weitgehend funktionierenden \nZusammenspiel zwischen der Nachfrage medizinischer Dienstleistungen in der Bevölkerung \nund dem Angebot privater Leistungserbringer aus.\n\nIm Bereich der ambulanten Versorgung folgt der Kanton Uri (und auch die Gemeinden) dem \nSubsidiaritätsprinzip: Er wird jeweils nur dann aktiv, wenn Marktmechanismen nicht oder \nungenügend spielen und geeignete Massnahmen fehlen oder von entsprechenden Akteuren \nnicht oder nur ungenügend umgesetzt werden können. Bereits heute besteht die Möglichkeit, \ndass der Regierungsrat, gestützt auf Artikel 9 des Gesundheitsgesetzes, mit anderen \nGemeinwesen, Organisationen oder Privaten im Gesundheitsbereich Verträge abschliesst \nund die damit verbundenen Ausgaben beschliesst. Diese Kompetenz zum Abschluss von \nLeistungsvereinbarungen im Gesundheitswesen, einschliesslich der Ausgabenkompetenz, \nerfasst allerdings nur den Einkauf bzw. die Bestellung von konkreten medizinischen \nLeistungen (z. B. Kinder- und Jugendpsychiatrie, Sozialpsychiatrie usw.) und \nGesundheitsangeboten (z. B. Weiterbildungsangebote, Krebsregister, Impfmonitoring usw.). \nVorliegend geht es aber zusätzlich um die Sicherstellung und Förderung der ambulanten \nmedizinischen Grundversorgung.\n\nDie zukünftige Entwicklung der medizinischen Grundversorgung hängt wesentlich vom \nFunktionieren des Zusammenspiels zwischen der Nachfrage medizinischer Dienstleistungen \nund dem Angebot privater Leistungserbringer ab. Der Handlungsspielraum der ambulanten \nLeistungserbringer wird massgeblich durch die rechtlichen Rahmenbedingungen aufgrund \nder nationalen Gesetzgebung beeinflusst. Mit der vorliegenden Teilrevision des \nGesundheitsgesetzes werden die kantonalen Einflussmöglichkeiten zur Unterstützung und \nFörderung der medizinischen Grundversorgung erweitert. Dabei wird der \n\n\n\n12\n\nHandlungsspielraum des Kantons und der Gemeinden bewusst weit gefasst. \n\nAngesichts der gegenwärtigen Situation, bei der bereits eine angespannte Versorgungslage \nherrscht und eine weitere Verschärfung absehbar ist, wäre es verfehlt, den \nHandlungsspielraum eng zu fassen. Denn so wäre eine neuerliche Anpassung der \nkantonalen und gemeindlichen Finanzierungs- und Steuerungsregelungen sehr bald wieder \nnötig, sofern sich die Instrumente für die Sicherstellung einer flächendeckenden \nmedizinischen Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung des Kantons Uri zukünftig als \nungenügend erweisen sollten. Es wurde bewusst eine reiche Palette an möglichen \nMassnahmen gewählt, damit vorausschauend agiert und auf künftige Entwicklungen \nrechtzeitig reagiert werden kann.\n\nMit dem vorliegenden Erlass werden die erforderlichen Rechtsgrundlagen geschaffen, um \nden im neuen Verfassungsartikel des Bunds enthaltenen Auftrag erfüllen zu können, und um \ndas notwendige Fachpersonal finden und behalten zu können. Ausgangspunkt bildet dabei \nArtikel 45 Kantonsverfassung. Vorgesehen ist deshalb, dass der Kanton und die Gemeinden \ngemeinsam attraktive Rahmenbedingungen bieten und ein besonderes Engagement leisten. \nDafür sind auch zusätzliche finanzielle Mittel notwendig.\n\n3.2 Vorgesehene Fördermassnahmen\n\nUm das Niveau der medizinischen Grundversorgung zu halten und zu verbessern, müssen \nverschiedene Massnahmen getroffen werden. Ziel ist, dass sich die Situation von \nPatientinnen und Patienten nicht weiter verschlechtert oder wieder verbessert. Dies \ngeschieht etwa, indem der Zugang zu erforderlichen medizinischen und pflegerischen \nLeistungen sowie zu Arznei- und Hilfsmitteln sichergestellt wird, oder indem \nBehandlungsabläufe optimiert werden. Die Lösungsansätze und Handlungsfelder erstrecken \nsich dabei in verschiedene Richtungen. Durch eine gezielte Förderung sowie durch attraktive \nArbeits- und Rahmenbedingungen sollen Leistungsanbieter motiviert werden, in Uri zu \narbeiten. Je nachdem muss auch die Leistungsabgeltung den fachlichen und zeitlichen \nAnforderungen sowie dem Marktumfeld angepasst werden. Neue Organisations-, Arbeits- \nund Betriebsmodelle sollen gefördert und die Belastungen durch die Leistung von Pikett- und \nNotfalldiensten vermindert werden. Die Aus- und Weiterbildung ist auszubauen und den \nspezifischen Anforderungen anzupassen. Auch soll eine bessere Vereinbarkeit von Familie \nund beruflicher Tätigkeit angestrebt werden. Zudem soll der Wiedereinstieg in die \nGrundversorgertätigkeit und in die Pflegeberufe gezielt gefördert werden. Hier besteht ein \ngrösseres Potenzial, wobei insbesondere Wiedereinsteigerinnen in den wenigsten Fällen \nVollzeit arbeiten wollen. Letztlich müssen medizinische Grundversorgende durch attraktive \n\n\n\n13\n\nArbeits- und Rahmenbedingungen sowie durch geeignete Anreize dazu motiviert werden, \nsich in Regionen mit einer gefährdeten oder bereits ungenügenden Versorgungssituation \nniederzulassen. All diese Unterstützungs- und Fördermassnahmen müssen unter \nBerücksichtigung des Leistungsangebots des Kantonsspitals Uri ergriffen werden. \n\nDie ausgearbeitete Gesetzesvorlage will insbesondere ermöglichen, dass:\n\n- der Kanton von sich aus Förderbeiträge an neue und innovative Organisations-, Arbeits- \nund Betriebsmodelle auf kantonaler Ebene leisten kann (Art. 18b). Bis zum Betrag von \n250'000 Franken (Anschub- und Teilfinanzierung) oder 2'000'000 Franken (Darlehen) \npro Vorhaben soll die Finanzkompetenz beim Regierungsrat liegen. Für darüber \nhinausgehende Beiträge ist der Landrat abschliessend zuständig. Beispiele für \nkantonale Förderbeiträge sind e-health-Projekte, neue und innovative \nVersorgungsmodelle oder neue Notfalldienst-Modelle. Dabei ist eine enge \nZusammenarbeit und Koordination mit dem Kantonsspital Uri notwendig.\n\n- die Gemeinden unter gewissen Voraussetzungen an einzelne Leistungserbringer der \nambulanten Grundversorgung Beiträge auf kommunaler Ebene gewähren können, und \nin der Folge der Kanton den gleichen Beitrag wie die betreffenden Gemeinden leisten \nkann (Art. 18c). Solche Äquivalenzbeiträge sollen abschliessend in der Kompetenz des \nRegierungsrats liegen. Mögliche Beispiele sind die lokale Erhöhung des Taxpunktwerts, \ndie Anschubfinanzierung für eine Praxis oder Inkonvenienzentschädigungen.\n\n- der Landrat durch Verordnung kollektive Anreizsysteme für medizinische \nGrundversorger schaffen kann, um den Zugang der Bevölkerung zu \nversorgungspolitisch sinnvollen medizinischen Leistungen sicherzustellen (Art. 18d). \nDenkbar wäre etwa die generelle Erhöhung des Taxpunktwerts für eine Gruppe von \nLeistungserbringern, und zwar auf dem ganzen Kantonsgebiet. \n\n\n\n14\n\nAbbildung 5: Konzeption der Massnahmen gemäss entworfener Gesetzesvorlage\n\nDaneben ist es wie bis anhin möglich, dass der Regierungsrat, gestützt auf Artikel 9 des \nGesundheitsgesetzes, individuelle Leistungsaufträge im Bereich der medizinischen \nVersorgung erteilen und finanzieren kann. Beispiele für derartige individuelle \nLeistungsaufträge sind Förderprogramme der Ärztegesellschaft Uri, spezifische Aus- und \nWeiterbildungsleistungen   oder ungenügend angebotene medizinische Leistungen (z. B. \nambulante Kinder- und Jugendpsychiatrie, Sozialpsychiatrie, Ergo- und Physiotherapie für \nKinder, schulmedizinische Leistungen, ärztliche Betreuung von Asylsuchenden, \nSuchtmittelsubstitution usw.).\n\n4. Vernehmlassung\n\nAm 3. März 2015 eröffnete der Regierungsrat das Vernehmlassungsverfahren zur Vorlage. \nDie interessierten Kreise konnten bis zum 20. Mai 2015 ihre Stellungnahmen einreichen. \n\n\n\n15\n\nAngeschrieben wurden insgesamt 47 Adressaten. Sie wurden gebeten, ihre Meinung zu \nzentralen Themen anhand eines Fragebogens abzugeben. Auf Anfrage einzelner \nGemeinden wurde die Vernehmlassungsfrist bis zum 27. Mai 2015 verlängert.\n\nFolgende Interessengruppen gaben eine Stellungnahme ab:\n\nInteressengruppe Anzahl Wer\nEinwohnergemeinden 19 Altdorf, Andermatt, Attinghausen, Bauen, \n\nBürglen, Erstfeld, Flüelen, Göschenen, \nGurtnellen, Hospental, Isenthal, Realp, \nSchattdorf, Seedorf, Seelisberg, Silenen, \nSpiringen, Unterschächen, Wassen\n\nPolitische Parteien 4 CVP Uri, FDP Uri, SP Uri, SVP Uri\nKantonale Organisationen \nund Verbände\n\n12 Apothekerschaft Uri, Ärztegesellschaft Uri, \nCuraviva Uri, Kantonsarzt, Kantonsspital Uri, \nKantonszahnarzt, Korporation Uri, Korporation \nUrsern, Schweizerisches Rotes Kreuz \n(Kantonalverband Uri), Spitex Uri, Wirtschaft Uri, \nZahnärztegesellschaft Uri\n\nInterkantonale \nOrganisationen und \nVerbände\n\n1 Schweizerischer Apothekerverband\n\nTotal 36\n\n4.1 Ergebnis des Vernehmlassungsverfahrens\n\nAlle Vernehmlassungsteilnehmerinnen und -teilnehmer teilen die Meinung des \nRegierungsrats, dass im Bereich der medizinischen Grundversorgung Handlungsbedarf \nbesteht und dass die öffentliche Hand fördernd und unterstützend handeln muss. Alle \nunterstützen daher die Grundzüge der Vorlage. Durchwegs begrüsst wurden die \nZielsetzungen und die Form der Vorlage. Praktisch alle bezeichneten die vorgeschlagenen \nMassnahmen als zweckmässig und zielgerichtet. Auf einhellige Zustimmung stiess die \nVorlage bei den Verbänden der betroffenen Berufsgruppen, so etwa bei der \nÄrztegesellschaft Uri und beim Schweizerischen Apothekerverband. Die \nVernehmlassungsantworten waren geprägt von unterschiedlichen Meinungen zur \nAufgabenteilung zwischen Kanton und Gemeinden sowie von finanziellen Aspekten.\n\nDie Kernpunkte der Stellungnahmen und Antworten im Fragenkatalog werden nachstehend \n\n\n\n16\n\nsummarisch aufgelistet:\n\na) Zuständigkeit bei der Förderung einzelner Grundversorger (Art. 18c Abs. 1)\n\nDie Gemeinden und Parteien sind grossmehrheitlich der Meinung, dass nicht nur \nkollektive und flächendeckende Massnahmen Aufgaben des Kantons sind, sondern \nauch die Förderung einzelner Grundversorger (Planung, Steuerung und Koordination). \nDabei wird insbesondere auf die regionale Bedeutung bzw. regionale Versorgung von \nArztpraxen sowie auf das bei den Gemeinden fehlende Fachwissen und die nicht \nvorhandenen Ressourcen verwiesen. \n\nVereinzelt schlagen die Gemeinden eine gemeinsame Zuständigkeit und allenfalls eine \ngemeinsame Finanzierung durch Kanton und Gemeinden vor, bei der aber der Kanton \nden "Lead" übernehmen soll. Die meisten Gemeinden sind der Meinung, dass der \nKanton einen höheren finanziellen Beitragsanteil (statt "paritätisch" 50 Prozent) leisten \nmuss. Zahlreiche Gemeinden können sich auch vorstellen, den Kanton mit einem \nfinanziellen Gemeindebeitrag zu unterstützen (anstatt der Kanton die Gemeinden \ngemäss Art. 18c Abs. 3). \n\nb) Beitrag des Kantons an die Gemeinden (Art. 18c Abs. 3)\n\nDie Gemeinden sind einhellig der Meinung, dass der Kantonsbeitrag zwingend zu leisten \nist, wenn die Gemeinden einen medizinischen Grundversorger unterstützen. Die \nvorgeschlagene "kann"-Formulierung wird daher abgelehnt. Auch soll die Höhe des \nKantonsbeitrags paritätisch oder "mindestens" paritätisch sein (anstatt "maximal" \nparitätisch).\n\nc) Ausgabenbefugnis (Art. 18g)\n\nViele Vernehmlassungsteilnehmende erachten die vorgeschlagenen \nAusgabenbefugnisse des Regierungsrats pro Vorhaben (250'000 Franken für Anschub- \nund Teilfinanzierung sowie 2'000'000 Franken für Darlehen) als zu hoch. \n\nd) Fokus auch auf andere medizinische Grundversorger (insbesondere Pflegepersonal)\n\nIn einigen Stellungnahmen wird erwähnt, dass die Vorlage (zu) stark auf die ärztliche \nGrundversorgung fokussiert ist. Mittelfristig zeichne sich insbesondere auch beim \nPflegepersonal ein eigentlicher "Pflegenotstand" ab. Damit würden auch in diesem \n\n\n\n17\n\nGesundheitsbereich zunehmend Massnahmen der öffentlichen Hand notwendig.\n\ne) Nicht-rückzahlbare Anschub- und Teilfinanzierungen (Art. 18e Abs. 1)\n\nIn vielen Stellungnahmen wird darauf hingewiesen, dass bei nicht-rückzahlbaren \nBeiträgen (Anschub-, Teil- oder Mitfinanzierungen) Zurückhaltung geboten werden soll. \nInsbesondere bei nicht-rückzahlbaren Beiträgen an ärztliche Grundversorgerinnen und \nGrundversorger mit vergleichsweise hohen Einkommen seien Beiträge der öffentlichen \nHand kritisch zu prüfen.\n\nf) Notfalldienst und Bedeutung des Kantonsspitals Uri\n\nVielfach wird angeregt, den hausärztlichen Notfalldienst und die Notfallversorgung durch \ndas Kantonsspital Uri mittelfristig zusammenzuführen. Es gehe darum, Kooperationen \nund integrierte Lösungen zu finden. Mit der vorliegenden Teilrevision des \nGesundheitsgesetzes ergebe sich die Möglichkeit, die bestehende Problematik der \nNotfallversorgung im Kanton Uri zu klären und neu zu regeln. Zudem wird verlangt, dass \ndie Rolle des Kantonsspitals generell deutlicher abgebildet wird. Es bestehe \nKoordinationsbedarf. Die Berücksichtigung der Spitalleistungen solle deshalb auch in \nden Gesetzestext Eingang finden.\n\n4.2 Berücksichtigte Anliegen\n\nAus den Vernehmlassungsantworten haben sich mehrere Punkte ergeben, die eine \nAnpassung der Vorlage als sachlich begründet und gerechtfertigt erscheinen lassen. Nebst \nden nachfolgenden Änderungen wurden aber auch zahlreiche Ergänzungen und Hinweise in \nden Bericht aufgenommen, ohne dass jedoch eine Anpassung der Gesetzesvorlage erfolgt.\n\na) Aufgabenteilung zwischen Kanton und Gemeinden gemäss Artikel 5 des kantonalen \nGesundheitsgesetzes\n\nZu Recht wurde in einigen Vernehmlassungsantworten darauf hingewiesen, dass die \ngemeinsame Zuständigkeit von Kanton und Gemeinden für die Förderung einzelner \nGrundversorgungsangebote als Widerspruch zum geltenden Artikel 5 des kantonalen \nGesundheitsgesetzes verstanden werden kann. Denn effektiv weist Artikel 5 Buchstabe \na GG die Sicherstellung der medizinischen Versorgung im Gegensatz zu Artikel 45 \nAbsatz 1 der Kantonsverfassung einseitig dem Kanton zu. In Einklang mit Artikel 45 \nKantonsverfassung sowie der vorliegenden Gesetzeskonzeption im Bereich der \n\n\n\n18\n\nFörderaufgabe werden die Artikel 5 und 7 GG angepasst. \n\nb) Bedeutung des Kantonsspitals Uri und Koordination mit dessen Aufgaben (Art. 18a \nAbs. 4)\n\nDas Kantonsspital Uri nimmt seit Jahrzehnten eine wichtige Aufgabe auf dem Gebiet der \nGrundversorgung wahr. Auch es kämpft teilweise mit denselben oder ähnlichen \nProblemen wie die Zielgruppe dieser Vorlage. Der Regierungsrat geht mit den \nVernehmlassungsteilnehmenden darin einig, dass die Förderung von \nLeistungsangeboten in der Grundversorgung nicht zu parallelen oder konkurrierenden \n(Über-)Angeboten führen darf. Zudem sollten innovative Projekte aus ökonomischen \nGründen praxisübergreifend und je nach Projekt gemeinsam mit dem Spital angegangen \nwerden. Denkbar wäre eine Reorganisation des ärztlichen Notfalldiensts unter Einbezug \ndes Spitals. Denn immerhin betreibt das Spital bereits heute eine 24-Stunden-\nNotfallstation mit entsprechenden Infrastruktur- und Personalressourcen. \n\nDie vorliegende Teilrevision des Gesundheitsgesetzes soll die Prüfung sinnvoller \nZusammenarbeitsvarianten mit dem Spital ermöglichen und zugleich verhindern, dass \ndie Förderung zu gesundheitsökonomisch unerwünschten Doppelspurigkeiten in der \nVersorgung führt. Artikel 18a wird deshalb entsprechend um eine Grundsatzbestimmung \nergänzt. Danach ist bei der Förderung der medizinischen Grundversorgung auf die \nAufgabe und den Leistungsauftrag des Kantonsspitals Uri Rücksicht zu nehmen.\n\nc) Bedingungen, Auflagen und Kriterien (Art. 18f)\n\nVielfach wiesen die Vernehmlassungsteilnehmenden darauf hin, dass Beiträge der \nöffentlichen Hand zur Förderung der medizinischen Grundversorgerinnen und \nGrundversorger stets zu befristen seien. Dies ist aus staatspolitischen Gründen und zur \nVermeidung von Wettbewerbsverzerrungen gerechtfertigt. Deshalb wurde in Artikel 18f \nAbsatz 2 der Vorlage der Begriff "in der Regel" gestrichen.\n\nIm Übrigen berücksichtigt die Vorlage auch Hinweise und Vorschläge, soweit diese der \nPräzisierung dienlich sind und zweckmässig erscheinen.\n\n4.3 Nicht berücksichtigte Anliegen\n\na) Aufgabenteilung zwischen Kanton und Gemeinden für die Förderung einzelner \nGrundversorger (Art. 18c)\n\n\n\n19\n\nDem Anliegen der Gemeinden, dass der Kanton alleine oder allenfalls mit finanzieller \nUnterstützung der Gemeinden für die Förderung einzelner Grundversorgerinnen und \nGrundversorger zuständig sein soll, kann nicht nachgekommen werden. Zusammen mit \nder Förderung innovativer Vorhaben und der Schaffung kollektiver Anreizsysteme würde \ndie Förderung der medizinischen Grundversorgung damit zu einer reinen \nKantonsaufgabe. Das wiederum würde gegen Artikel 45 der Kantonsverfassung \nverstossen. Denn diese Verfassungsbestimmung erklärt die Förderung der \nVolksgesundheit und Krankenpflege wie auch die Schaffung von Voraussetzungen für \ndie medizinische Versorgung der Bevölkerung zur gemeinsamen Aufgabe von Kanton \nund Gemeinden. \n\nZwar könnte sich der Regierungsrat grundsätzlich eine andere neue Aufgabenteilung \nzwischen Kanton und Gemeinden im Gesundheitswesen vorstellen. Diese müsste aber - \nwie in den andern Kantonen - entlang der Qualifikation als Pflege- oder Akutmedizin-\nLeistungen verlaufen. Danach hätte der Kanton die Versorgung der Bevölkerung in den \nBereichen Akutmedizin und Rehabilitation sicherzustellen, wogegen die Gemeinden für \nihre Wohnbevölkerung die Versorgung in der stationären Langzeitpflege und in der \nspitalexternen Gesundheits- und Krankenpflege sicherzustellen hätten. Die Kosten bzw. \nKostenanteile wären entsprechend zu übernehmen. Eine solche Neuordnung der \nAufgaben wäre aus finanzieller Sicht sicher zum Nachteil für die meisten Gemeinden, da \nder Kanton in den Bereichen Spitex und stationäre Langzeitpflege enorme Kosten trägt. \nEine allfällige grundsätzliche Neuordnung der Aufgaben steht vorliegend nicht im \nVordergrund und ist denn auch nur als Randbemerkung gedacht, um die Forderungen \nder Gemeinden besser in einen gesundheitspolitischen Gesamtrahmen einordnen zu \nkönnen. \n\nUnbesehen davon ist dem Begehren der Gemeinden entgegenzuhalten, dass Artikel 18c \ndie Förderung einzelner Grundversorgungsanbieter gerade nicht zur alleinigen \nGemeindeaufgabe erklärt, sondern in diesen Fällen nur die Entscheidkompetenz den \nGemeinden überlässt. Die Aufgabe selbst bleibt in finanzieller Hinsicht nach wie vor eine \nVerbundsaufgabe von Kanton und Gemeinden, indem der Kanton ebenfalls einen \n(paritätischen) Beitrag leisten kann. Die Konzeption mit Entscheidkompetenz der \nGemeinden hat ordnungspolitische und rechtliche Vorteile. Jede Gemeinde kann derart \nauf ihre konkreten Verhältnisse und Bedürfnisse abstellen. Sie kann im Rahmen von \nArtikel 18c selbstständig und autonom darüber befinden, ob sie einem \nGrundversorgungsanbieter einen Beitrag gewährt, ohne einen Anspruch auf materielle \nGleichbehandlung einzelner Grundversorgungsanbieter über die Gemeindegrenzen \n\n\n\n20\n\nhinaus zu befürchten.\n\nb) Beitrag des Kantons an die Gemeinden (Art. 18c Abs. 3)\n\nNicht aufgenommen in die Vorlage wird das Anliegen der Gemeinden, die "kann"-\nFormulierung beim paritätischen Kantonsbeitrag an die Gemeinden gemäss Artikel 18c \nAbsatz 3 zu streichen. Auch wenn es sich bei der Förderung einzelner \nGrundversorgungsangebote um eine Verbundsaufgabe handelt, so liegt die \nEntscheidungshoheit doch klar bei den Gemeinden. Die "kann"-Formulierung gibt dem \nKanton die nötige Flexibilität. Zudem ist das Prinzip der fiskalischen Äquivalenz zu \nbeachten. Es würde gegen das Prinzip der fiskalischen Äquivalenz verstossen, wenn der \nKanton aufgrund des Entscheids einer Gemeinde zwingend einen paritätischen Beitrag \nvon 50 Prozent leisten müsste. Wenn Kosten-, Nutzen- und Entscheidungsträger nicht \nübereinstimmen, stellen sich erfahrungsgemäss unerwünschte externe Effekte (wie zu \ngrosszügige Förderleistungen) ein. Entsprechend kann auch das Anliegen der \nGemeinden nicht berücksichtigt werden, auf den einschränkenden Begriff "maximal" \nbeim paritätischen Beitrag des Kantons zu verzichten. Wollte man effektiv eine \nverpflichtende Formulierung für den Kantonsbeitrag vorsehen, so müsste der \nBeitragssatz des Kantons im Lichte des Prinzips der fiskalischen Äquivalenz deutlich \ntiefer angesetzt werden (z. B. bei 30 oder 40 Prozent). \n\nc) Ausgabenbefugnis (Art. 18g)\n\nDer Regierungsrat hat in der Vernehmlassungsvorlage Ausgabenbefugnisse für den \nLandrat und Regierungsrat vorgeschlagen, die sachlich begründet und praktikabel sind. \nDenn die Ziele der Gesetzesvorlage können nur erreicht werden, wenn die Förder- und \nUnterstützungsbeiträge der öffentlichen Hand rasch und flexibel ausgerichtet werden. \nWenn also die Prüfung eines Vorhabens ergibt, dass einerseits ein finanzieller Beitrag \nsinnvoll ist und andererseits die Rahmenbedingungen hierfür (Bedingungen, Auflagen \nusw.) festgelegt sind, so muss die rechtsgültige Zusicherung und Auszahlung der \nBeiträge so rasch wie möglich erfolgen können. Dies bedingt aber, dass der Landrat und \nRegierungsrat über die entsprechenden Ausgabenbefugnisse verfügen. Andernfalls \nmuss in Kauf genommen werden, dass ein Vorhaben nicht oder nicht im Kanton Uri \nrealisiert wird. Deshalb, und weil der Regierungsrat die vorgeschlagenen \nAusgabenbefugnisse als sachlich und politisch gerechtfertigt erachtet, erfährt die \nVorlage in diesem Punkt keine Änderung.\n\n\n\n21\n\nII. Bemerkungen zu den einzelnen Bestimmungen\n\nFür die Förderung der medizinischen Grundversorgung werden einerseits Artikel 5 und 7 im \nSinne der konsequenten Umsetzung von Artikel 45 Kantonsverfassung angepasst sowie \nunter der Ziffer 3a ein neues Kapitel in das Gesundheitsgesetz eingefügt.\n\nArtikel 5 Buchstabe a\n\nNach Artikel 5 Buchstabe a GG hat der Kanton dafür zu sorgen, dass die medizinische \nVersorgung der Bevölkerung des Kantons Uri sichergestellt wird. Zu Recht wurde im \nRahmen der Vernehmlassung darauf hingewiesen, dass diese Aufgabenzuweisung in \nWiderspruch zu Artikel 45 Absatz 1 der Kantonsverfassung steht. Die Verfassung bezeichnet \nnämlich die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung als \nVerbundsaufgabe von Kanton und Gemeinden. Die Förderung der medizinischen \nGrundversorgung baut auf dieser gemeinsamen Aufgabe von Kanton und Gemeinden auf. \nArtikel 5 ist entsprechend anzupassen. Gewisse Aufgaben in der Sicherstellung der \nambulanten medizinischen Versorgung sollen schwerpunktmässig weiterhin alleine dem \nKanton zufallen. Zur Abgrenzung dient der Wirkungskreis einer Versorgungsleistung. Für die \nSicherstellung von medizinischen Versorgungsleistungen von kantonaler Bedeutung hat der \nKanton zu sorgen (Art. 5 Bst. a). Dies entspricht auch der heutigen Praxis. Bereits heute \nbestehen einige Leistungsvereinbarungen im Gesundheitswesen, die der Kanton, gestützt \nauf Artikel 5 Buchstabe a, in Verbindung mit Artikel 9 GG abgeschlossen hat. Diese \nKompetenz zum Abschluss einschliesslich der Ausgabenkompetenz nach Artikel 9 GG \nerfasst allerdings den Einkauf bzw. die Bestellung von konkreten medizinischen Leistungen \nmit kantonalem Wirkungskreis wie z. B. den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, \nSozialpsychiatrie usw. Nicht erfasst von der kantonalen Ausgabenkompetenz werden somit \nLeistungsbereiche, die einzig kommunale oder regionale Bedeutung haben. \n\nArtikel 7 Absatz 1\n\nNach geltendem Artikel 7 Absatz 1 GG erhalten und fördern der Kanton und die Gemeinden \ngemeinsam die Gesundheit der Bevölkerung. Sie ergreifen Massnahmen zur Verhütung von \nKrankheiten und Unfällen. In Einklang mit der Kantonsverfassung (Art. 45 \nKantonsverfassung) und der Konzeption der Förderung der medizinischen Grundversorgung \n(Art. 18a ff. GG) wird die Sicherstellung der medizinischen Grundversorgung für die \nBevölkerung in Artikel 7 neu ausdrücklich zur gemeinsamen Aufgabe von Kanton und \nGemeinden im Gesundheitswesen erklärt. Kanton und Gemeinden haben (im Rahmen ihrer \nZuständigkeiten) für eine ausreichende medizinische Grundversorgung zu sorgen.\n\n\n\n22\n\nArtikel 18a Ziele und Grundsätze\n\nDie Bestimmung hält die Ziele und Grundsätze fest. Nach Absatz 1 sollen der Kanton und \ndie Gemeinden sich im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine flächendeckende, \nbedarfsgerechte und wohnortnahe medizinische Grundversorgung einsetzen. Unter \nmedizinischer Grundversorgung wird die ambulante Versorgung der Bevölkerung durch \närztliche Grundversorgerinnen und Grundversorger sowie weitere Gesundheitsfachpersonen \nbzw. Institutionen verstanden. Zu den ärztlichen Grundversorgerinnen und Grundversorgern \ngehören Ärztinnen und Ärzte mit Praxistätigkeit und Weiterbildungstitel Allgemeinmedizin, \nInnere Medizin und neu Allgemeine Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin, \nFrauenheilkunde sowie praktische Ärztin/praktischer Arzt als einzige Weiterbildungstitel. \nUnter die weiteren Gesundheitsberufe fallen die Angehörigen der nach den Bestimmungen \ndes Gesundheitsgesetzes bewilligungspflichtigen Berufe sowie Assistenzberufe wie \nmedizinische Praxisassistentinnen und   -assistenten.\n\nNach Absatz 2 ergreifen der Kanton und die Gemeinden Massnahmen, um die medizinische \nGrundversorgung zu stärken, um strukturellen Versorgungsproblemen zu begegnen und um \nattraktive Rahmenbedingungen zu schaffen. Die Rahmenbedingungen sind insbesondere für \ndie zukünftige Grundversorgungsgeneration möglichst so zu gestalten, dass der Nachwuchs \nUri als attraktives Betätigungsfeld wahrnimmt. Das gilt insbesondere mit Blick auf die von der \nNachfolgegeneration bevorzugte Teilzeittätigkeit und den von ihr vielfach als unattraktiv \nerachteten Notfalldienst mit Abend- und Nachteinsätzen respektive Wochenendarbeit. Will \nUri die künftigen Strukturen für den Nachwuchs möglichst attraktiv gestalten, ist er gut \nberaten, Massnahmen zur Reduktion der zeitlichen Belastung der ärztlichen \nGrundversorgerinnen und Grundversorger in die Wege zu leiten.\n\nDie Förderung von Kanton und Gemeinden zielt auf diejenigen medizinischen \nGrundversorgungsangebote, die ohne Unterstützung nicht oder nicht ausreichend \nbereitgestellt werden können. Zudem ist bei der Förderung der medizinischen \nGrundversorgung auf die Aufgabe und den Leistungsauftrag des Kantonsspitals Uri \nRücksicht zu nehmen. Die Absätze 3 und 4 verankern damit das Subsidiaritätsprinzip. Damit \nist auch klar, dass bestehende Anbieter bzw. Betriebe nicht konkurrenziert werden sollen. \nWettbewerbsverzerrungen sind möglichst zu vermeiden. Dem Verweis auf die Aufgabe und \nden Leistungsauftrag des Kantonsspitals in Absatz 4 kommt auch koordinierende Funktion \nzu. Wo möglich und sinnvoll sollen (innovative) Projekte gemeinsam bzw. in enger \nAbstimmung mit dem Spital angegangen werden. \n\n\n\n23\n\nZudem besteht kein Rechtsanspruch auf Förderungsmassnahmen, wie Absatz 5 \nausdrücklich klarstellt.\n\nArtikel 18b Massnahmen a) Förderung innovativer Vorhaben\n\nWie die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, reicht eine rein auf Marktmechanismen \nausgerichtete Gesundheitspolitik nicht aus, um die notwendige medizinische \nGrundversorgung flächendeckend gewährleisten zu können oder um den Rückgang an \nVersorgungsangeboten in gewissen Regionen aufzufangen. \n\nUnternehmerisches Denken und Handeln, Innovationsfähigkeit, die Ausschöpfung \nbestehender Potenziale und der Aufbau sowie die Optimierung und Verbesserung von \nVersorgungssystemen sind elementare Bestimmungsfaktoren für die künftige Sicherstellung \nder flächendeckenden medizinischen Grundversorgung und damit für Uri als attraktiven \nWirtschafts- und Wohnkanton. Aus diesen Gründen legt Artikel 18b das \nFörderschwergewicht auf Initiativen, Programme oder Projekte, die \nVersorgungsvoraussetzungen verbessern. Die Bestimmung stellt klar, dass es sich bei \ndieser Förderaufgabe um eine kantonale Aufgabe handelt.\n\nAls innovative Vorhaben werden ganz allgemein neue oder zukunftsgerichtete Formen der \nOrganisations-, Arbeits- und Betriebsmodelle in der medizinischen Grundversorgung \nverstanden. Je nachdem werden dabei neue Formen der Leistungserbringung oder \nBetriebsstrukturen in den Fokus gerückt. Für derartige Projekte, Modellversuche oder \nModelle kann der Kanton Beiträge gewähren. Angesichts der bestehenden Problematik \nhandelt es sich bei der Förderung auch um "weiche" Versorgungsfaktoren, wie z. B. \n"Arbeitsmodelle" oder "Kooperationen" und "Netzwerke" (z. B. integrierte und \ninterdisziplinäre Versorgungsmodelle). Damit können insbesondere auch \nbetriebsübergreifende Innovationsvorhaben unterstützt werden. Gerade auch im Bereich e-\nhealth bietet der Kanton Uri ideale Voraussetzungen (Überschaubarkeit der \nVersorgungsregion), um innovative und zukunftsgerichtete IT-Lösungen zu realisieren (z. B. \nfür die elektronische Vernetzung unter den Urner Leistungsanbietern). Mit solchen Projekten \nkönnte Uri eine Vorreiterrolle in der Schweiz übernehmen und damit auch attraktiv für die \nAnsiedlung neuer medizinischer Grundversorgerinnen und Grundversorger werden. \n\nDie Unterstützung schliesst ebenfalls Vorhaben überbetrieblicher Zusammenarbeit in der \nNotfallversorgung mit ein. Dabei soll prioritär die Zusammenarbeit und Kooperation zwischen \nder Urner Ärzteschaft und dem Kantonsspital Uri verfolgt werden. Im Vordergrund steht in \nder Regel eine zeitlich beschränkte Anschub- und Teilfinanzierung (vgl. Art. 18e).\n\n\n\n24\n\nDer Klarheit halber sei hier vermerkt, dass familienkompatible Arbeits- und \nRahmenbedingungen sowohl in der Weiterbildung als auch in der Praxistätigkeit ebenfalls \nunter den Begriff von förderungswürdigen innovativen Vorhaben fallen. Sie könnten dazu \nbeitragen, dass sich beispielsweise junge Ärztinnen und Ärzte trotz der familiären \nVerpflichtungen zunehmend für eine hausärztliche Tätigkeit entscheiden. Bei \nentsprechenden Arbeitsbedingungen könnten Ärztinnen oder Ärzte mit Kindern nach einer \nFamilienpause vermehrt wieder in den Beruf zurückkehren. Möglicherweise gibt es einige \nÄrztinnen oder Ärzte, die eine attraktive und geeignete Gelegenheit zu einem Wiedereinstieg \nnutzen würden. Dieses Potenzial, das selbstverständlich auch für Pflegefachpersonen gilt, \nkönnte allenfalls genutzt werden, um Lücken in der medizinischen Grundversorgung zu \nvermeiden oder zu schliessen. Auch in Anbetracht der hohen Ausbildungskosten für ein \nStudium der Humanmedizin ist ein beruflicher Wiedereinstieg von Ärztinnen und Ärzten \nunbedingt anzustreben. Die durch die Familienarbeit erworbenen Kompetenzen würden sich \nzudem positiv auf die hausärztliche Tätigkeit auswirken.\n\nAbsatz 3 gibt vor, welche Vorhaben in erster Linie gefördert werden sollen. Allen Vorhaben \nist gemeinsam, dass sie Wirkung auf Angebote der medizinischen Grundversorgung haben \nmüssen, an denen ein Mangel besteht. Das ergibt sich aus der Zielsetzung gemäss Artikel \n18a. Das Gesetz nennt ausdrücklich überbetriebliche und interdisziplinäre Kooperations- und \nGemeinschaftsprojekte; Konzepte und Lösungsansätze mit Wirkung für medizinische \nGrundversorgungsleistungen, die im Kantonsgebiet nicht ausreichend angeboten werden; \nModelle der integrierten Versorgung sowie von Netzwerken, aber auch Konzepte zur \nVerbesserung der Notfallversorgung. Die Bestimmung stellt sicher, dass Vorhaben gefördert \nwerden, deren Nutzen zum grössten Teil Angeboten und Regionen anfällt, die mehrheitlich \nspezifische Versorgungsprobleme aufweisen. Dank dem wirkungsorientierten Ansatz \nkommen für eine Förderung nicht nur Initiativen, Programme und Projekte von \nTrägerschaften der betroffenen Gebiete in Frage, sondern auch solche von Trägerschaften \nausserhalb des Gebiets (z. B. von Akteuren aus "Zentren", zusammen mit ihren Partnern). \n\nArtikel 18c b) Förderung einzelner Grundversorgungsanbieter\n\nDie Förderung einzelner Grundversorgungsanbieter ist zwar eine Verbundsaufgabe von \nKanton und Gemeinden. Der Entscheid, einen Grundversorgungsanbieter zu fördern und in \nwelcher Weise, soll aber in erster Linie Sache der Standortgemeinde sein. Die Gemeinden \nsind in diesem Sinne auch die direkten Ansprechpartner für die Grundversorger. Sie fördern \nansässige oder sich auf ihrem Gebiet neu niederlassende medizinische \nGrundversorgungsanbieter (Abs. 1). Die Gemeinden können unter den in Artikel 18c \n\n\n\n25\n\numschriebenen Voraussetzungen den Grundversorgungsanbietern Beiträge gewähren. Die \nBestimmung dient ihnen somit als Rechtsgrundlage, wenn auch für den Ausgabebeschluss \ndie gemeindlichen Finanzkompetenzen zu beachten sind. Mit dieser Konstruktion belässt \ndas Gesetz den einzelnen Gemeinden Raum für Unterscheidungen, die sich aufgrund der \nkonkreten Verhältnisse und Bedürfnisse aufdrängen. Zudem verletzt eine unterschiedliche \nBehandlung von Versorgungsanbietern in den verschiedenen Gemeinden das \nRechtsgleichheitsgebot in der Regel nicht. Denn ein Anspruch auf materielle \nGleichbehandlung einzelner Grundversorgungsanbieter über die Gemeindegrenzen hinaus \nbesteht grundsätzlich nicht. Dies ist eine Konsequenz der Eigenständigkeit und Autonomie \nder Gemeinden in diesem Bereich, auch wenn der Kanton sich bei der Förderung durch die \nGemeinden finanziell gleichwertig beteiligt (vgl. dazu unten).\nWie erwähnt ist es den Gemeinden (einzeln oder gemeinsam) freigestellt, ob und mit \nwelchem Beitrag sie einen einzelnen oder mehrere Grundversorgungsanbieter unterstützen \nwollen. Damit können die Gemeinden ihren Handlungsspielraum optimal nutzen. Es wird \nermöglicht, dass die Gemeinden auf ihre spezifischen Bedürfnisse zugeschnittene Lösungen \nerarbeiten und sicherstellen können. Ein Anspruch besteht jedenfalls nicht. Absatz 2 sieht \nvor, dass sich der Kanton unter gewissen Voraussetzungen ebenfalls finanziell beteiligen \nkann. Konkret soll der Kanton die Standortgemeinden unterstützen können, indem er \nmaximal einen paritätischen Beitrag leistet, wenn mit dem Angebot die Versorgung einer \nRegion verbessert wird oder dem Versorgungsangebot aus kantonaler Sicht strategische \nBedeutung zukommt. Die Unterstützungstätigkeit des Kantons ist als "kann"-Vorschrift \nformuliert. Eine Mehrheit von Vernehmlassungsteilnehmenden sprach sich dafür aus, dass \nder Kanton den paritätischen Beitrag leisten müsse, sofern die Voraussetzungen dazu erfüllt \nsind. Dem ist entgegenzuhalten, dass es im Sinn der fiskalischen Äquivalenz die \nNotwendigkeit von Intervention und Kosten zu beachten gilt. Angesichts der \nSteuermöglichkeiten der Gemeinden wäre es verfehlt, wenn der Kanton sich an den \nLeistungen der Gemeinden zwingend mit demselben Beitrag finanziell zu beteiligen hätte. \nUnerwünschte externe Effekte wären die Folge. Sollte der Kanton einen fixen Beitrag leisten \nmüssen, so müsste der Kantonsbeitrag deutlich unter 50 Prozent ausfallen.\n\nOb die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen im Einzelnen erfüllt sind, darüber hat der \nKanton selbstständig zu befinden. Mit den an den paritätischen Beitrag des Kantons \ngeknüpften Bedingungen wird verhindert, dass der Kanton Finanzhilfen an gemeindliche \nFörderungen leisten muss, die einzig dazu dienen, überholte Strukturen zu erhalten. \nKantonsseitig sollen nur Projekte unterstützt werden, die direkt zu einer Angebotssteigerung \nund dadurch zu einer nachhaltigen Verbesserung der Nachfragedeckung selbst führen oder \neinen echten Beitrag zur nachhaltigen Sicherung oder Verbesserung der regionalen \nVersorgung leisten. Während Kantonsbeiträge zur Finanzierung von Immobilien nicht \n\n\n\n26\n\nvorgesehen sind, soll der Kanton hingegen einen paritätischen Beitrag leisten, wenn die \nStandortgemeinde beispielsweise eine Vergünstigung für Praxisräumlichkeiten \n(Mietzinsreduktion) gewährt. Dazu wird auch auf die nachfolgenden Erläuterungen zu den \nArtikeln 18e und 18f verwiesen.\n\nArtikel 18d c) Kollektive Anreizsysteme\n\nDer Landrat kann durch Verordnung kollektive Anreizsysteme für Grundversorgende \nschaffen, um den Zugang der Bevölkerung zu versorgungspolitisch sinnvollen medizinischen \nLeistungen sicherzustellen. Die finanzielle Situation der ärztlichen Grundversorgerinnen und \nGrundversorger ist in erster Linie mit einer wirkungsvollen Gestaltung der Tarife bzw. des \nTARMED zu verbessern. Dies liegt im Zuständigkeitsbereich der Tarifpartner bzw. des \nBunds. Es ist denkbar, dass in ländlichen Regionen allenfalls höhere Behandlungspreise als \nin den städtischen Agglomerationen gerechtfertigt sind. Die im Vergleich zu gewissen \nSpezialärzten relativ tiefe Leistungsabgeltung von Hausärztinnen und Hausärzten ist nebst \nanderem für zahleiche junge Ärztinnen und Ärzte ein Grund für die geringere Attraktivität der \nGrundversorgertätigkeit. Dem Einkommen der Grundversorgerinnen und Grundversorger \nstehen nach Angaben der FMH ein wöchentliches Arbeitspensum von 70 bis 80 Stunden \nsowie regelmässige Notfalldienste gegenüber. Einen konkreten Beitrag zur Sicherstellung \nder Grund- und Notfallversorgung könnte entsprechend allenfalls auch ein leicht höherer \nTaxpunktwert sein, der aber nicht zulasten der sozialen Krankenversicherung gehen dürfte.10 \nAuch im Kantonsspital Uri arbeiten die Spitalärztinnen und Spitalärzte mit einem sehr hohen \nPensum und leisten überdurchschnittlich häufig Notfalldienst. Bei der künftigen \nAusgestaltung der ärztlichen Notfallversorgung sind primär Kooperationsmodelle zwischen \nder Urner Ärzteschaft und dem Kantonsspital Uri zu prüfen, bevor der hausärztliche \nNotfalldienst durch den Kanton finanziell unterstützt wird (Nutzung von Synergien und \nVermeidung einer "Doppelversorgung").\n\nArtikel 18e Beitragsart und Beitragshöhe\n\nDie Bestimmung nennt eine grosse Palette von möglichen Beitragsarten, das heisst \nFörderinstrumenten. Konkret können die finanziellen Beiträge als Anschub- und \nTeilfinanzierung (nicht rückzahlbar), Darlehen, Zinsvergünstigungen, Bürgschaften, \nVermittlung und Überlassung von Betriebsstätten zu Vorzugsbedingungen oder andere \ngeldwerte Leistungen geleistet werden. Ziel ist es, dass die Rahmenbedingungen bzw. die \nVoraussetzungen, und insbesondere auch die sogenannten weichen Faktoren, für die \nGrundversorger verbessert werden. Anschub- und Teilfinanzierungsbeiträge sind ein ideales \n\n10 Eine Erhöhung des Taxpunktwertes aus regionalpolitischen Gründen zu Lasten der Versicherer widerspräche \ndem im Krankenversicherungsgesetz (KVG) verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot.\n\n\n\n27\n\nMittel für Projekte, damit neue und zeitgemässe Versorgungsstrukturen aufgebaut werden \nkönnen. Nicht rückzahlbare An-schub-, Teil- oder Mitfinanzierungen sollen zurückhaltend \nangewendet werden bzw. nur, wenn alle anderen (rückzahlbaren) Möglichkeiten \nausgeschöpft sind oder aufgrund der projektspezifischen Rahmenbedingungen nicht \nangewendet werden können. Eine Mehrheit der Vernehmlassungsteilnehmenden teilt die \nAuffassung, dass bei der Ausrichtung von à fonds perdu-Beiträgen Zurückhaltung geboten \nist. Darlehen, Zinsvergünstigungen und Bürgschaften sind ein geeignetes Instrument zur \nFörderung von Infrastruktureinrichtungen. Neben der Finanzierung von Projekten besteht \nauch die Möglichkeit, dass die Basisinfrastruktur durch Vermittlung oder Überlassung von \nBetriebsstätten zu Vorzugsbedingungen gefördert wird (z. B. Gesundheitszentrum), wobei \ndie Finanzierung von Privateigentum, das heisst von Infrastrukturen und Immobilien, nicht \ndarunter fällt. Die Höhe der finanziellen Beiträge und deren Art richtet sich nach der \nBedeutung des Vorhabens für die Versorgung, wie Absatz 2 klarstellt. Als weitere \nAnhaltspunkte für die Höhe des Beitrags können und sollen Kanton und Gemeinden freilich \nbei der Festsetzung der Beitragshöhe auch ihre eigene finanzielle Lage und ihre \nEntwicklungsmöglichkeiten und -ziele als sachliche Kriterien beachten. \n\nArtikel 18f Bedingungen, Auflagen und Kriterien\n\nUnterstützt werden nur Vorhaben, die erfolgversprechend und den Zielen dieses Kapitels \nförderlich sind (Abs. 1).\n\nDie Vernehmlassungsvorlage sah vor, die finanziellen Beiträge "in der Regel" zu befristen. \nDie Mehrheit der Vernehmlassungsteilnehmenden will die zeitliche Befristung nicht bloss als \nGrundregel, sondern als zwingende Vorgabe verbrieft wissen. Diesem Begehren wird Folge \ngeleistet. Bei den durch die öffentliche Hand (mit)finanzierten Massnahmen und Projekten \nsoll es sich zwingend um zeitlich befristete Unterstützungen und Interventionen handeln. Die \nInterventionen des Staats sollen nur so lange wie notwendig dauern. Um \nWettbewerbsverzerrungen Einhalt zu gebieten, wird zusätzlich ein Höchstrahmen für die \nDauer der Beitragsleistung in Absatz 2 festgelegt. Beiträge sind auf höchstens fünf Jahre zu \nbefristen. Nach Ablauf dieser Frist kann (einmalig) eine Verlängerung der Beiträge um \nmaximal weitere fünf Jahre vorgesehen werden, sofern sachliche Gründe bestehen. \n\nZudem müssen die Beiträge mit Bedingungen und Auflagen verbunden oder mit einer \nVereinbarung gekoppelt werden (Abs. 3). Je nachdem wird der Beitrag durch einen \nhoheitlichen Akt verfügt bzw. verordnet (z. B. bei kollektiven Anreizen, die der Landrat \nzugunsten einer Versorgergruppe beschliesst) oder eben vertraglich mit einem Anbieter \nvereinbart. Hier wie dort können die Beiträge namentlich von Eigenleistungen oder von \n\n\n\n28\n\nBeiträgen Dritter abhängig gemacht werden.\n\nArtikel 18g Ausgabenbefugnis\n\nDie Bestimmung sieht verschiedene Abweichungen von den ordentlichen \nFinanzkompetenzen zugunsten des Regierungsrats bzw. des Landrats vor. Anders liesse \nsich nicht oder kaum sicherstellen, dass der Kanton zielkonform und zeitgerecht auf die \nkonkreten Herausforderungen im Einzelnen eingehen kann. Beiträge bis zu einer Höhe von \n250'000 Franken (Anschub- und Teilfinanzierung) oder 2'000'000 Franken (Darlehen) pro \nVorhaben, die der Kanton zur Förderung innovativer Vorhaben leistet (Abs. 1), sollen \nentsprechend der Regierungsrat beschliessen. Höhere Beiträge fallen in den \nKompetenzbereich des Landrats. Finanzielle Leistungen, die der Kanton als paritätische \nBeiträge zur Förderung einzelner Anbieter durch die Standortgemeinden ausrichtet (Abs. 2), \ngelten zudem als gebundene Ausgaben, die der Regierungsrat beschliesst. Zusätzliche \nEntscheidungsinstanzen würden die Abläufe enorm verkomplizieren und sie \nunübersichtlicher machen. Zudem würden Finanzierungssicherheit und Planungssicherheit \nerheblich eingeschränkt, was die Realisierung von einzelnen Projekten letztlich gefährden \noder in Einzelfällen gar verunmöglichen könnte. Die vorgesehene Kompetenzaufteilung stellt \nsicher, dass sich die Förderung der medizinischen Grundversorgung als vordringliche und \nzentrale Zielsetzung dieser Gesetzesrevision überhaupt erfolgreich und zeitgerecht \numgesetzt werden kann. Denn bereits unter der bestehenden Rechtsordnung wäre es rein \ntheoretisch denkbar gewesen, dass Kanton und Gemeinden die medizinische \nGrundversorgung im Rahmen der ordentlichen Finanzkompetenzen fördern, was aber \nangesichts der komplizierten Meinungsbildungsprozesse bislang nie geschah. Der \nRegierungsrat erachtet eine Ausgabenregelung, die an den ordentlichen \nFinanzkompetenzen festhält, als nicht tauglich, um die Ziele der Gesetzesrevision zu \nerreichen.\n\nEine Ausnahme sieht Absatz 3 vor. Falls der Landrat kollektive Anreizsysteme für \nmedizinische Grundversorger schafft, so richten sich die finanziellen \nFörderungsmassnahmen nach den ordentlichen Finanzkompetenzen der \nKantonsverfassung. Hier gilt allerdings die Einschränkung, dass der Landrat Ausgaben für \nBeiträge an ungedeckte Kosten für medizinische Grundversorgungsleistungen abschliessend \nbewilligen kann, sofern die Tarife die Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung nicht \ndecken und die ungedeckten Kosten nicht durch Gewinne aus Zusatzleistungen gedeckt \nwerden. Denkbar sind etwa Beiträge an das hausärztliche Praxislabor, sofern dessen Kosten \ndurch die geltenden Tarife nicht gedeckt werden.\n\n\n\n29\n\nIII. Finanzielle, organisatorische und personelle Auswirkungen der Vorlage\n\n1. Finanzielle Auswirkungen\n\nMit dem vorliegenden Erlass werden die erforderlichen Rechtsgrundlagen geschaffen, um \nden im neuen Bundesverfassungsartikel enthaltenen Auftrag erfüllen zu können und um das \nnotwendige Personal finden und behalten zu können. Uri muss einen höheren Aufwand als \nandere Kantone und Regionen leisten, um die medizinische Grundversorgung auch weiterhin \ngewährleisten zu können. Kanton und Gemeinden müssen attraktive Rahmenbedingungen \nbieten und ein besonderes Engagement leisten. Dafür sind auch zusätzliche finanzielle Mittel \nnotwendig. \n\nMit den Änderungen des Gesundheitsgesetzes sind allerdings keine unmittelbaren \nfinanziellen Auswirkungen für Kanton und Gemeinden verbunden. Mittelbar wird hingegen \ndie Förderung der medizinischen Grundversorgung finanzielle Auswirkungen für den Kanton \nund auch für die Gemeinden haben. Mit Artikel 18g erhält der Regierungsrat die Kompetenz, \nzum Teil in Abweichung von den verfassungsmässigen Ausgabenkompetenzen Beiträge für \nwohnortnahe oder innovative ambulante Angebote oder Versorgungsmodelle zu gewähren. \nSo kann der Regierungsrat paritätische finanzielle Leistungen an Förderungen der \nGemeinden beschliessen. Zudem kann er Beiträge zur Förderung innovativer Vorhaben bis \nzu einer Höhe von 250'000 Franken (Anschub- und Teilfinanzierung) oder 2'000'000 Franken \n(Darlehen) pro Vorhaben leisten und beschliessen. Höhere Beiträge fallen dagegen in den \nKompetenzbereich des Landrats, und zwar ebenfalls abschliessend.\n\nDie Ausgaben lassen sich heute noch nicht abschätzen, hängen sie doch im Wesentlichen \ndavon ab, wie stark Kanton und Gemeinden gezwungen sind, aktiv in den Markt \neinzugreifen. Im Sinne des Subsidiaritätsprinzips werden Kanton und Gemeinden nur dann \naktiv, wenn Marktmechanismen nicht oder ungenügend spielen und geeignete Massnahmen \nfehlen oder von entsprechenden Akteuren nicht oder nur ungenügend umgesetzt werden \nkönnen.\n\nSchliesslich ist bei all den Beiträgen auch zu bedenken, dass immer \nVersorgungsoptimierungen erreicht werden sollen und im Gegenzug gegebenenfalls auch \nAusgabenoptimierungen an anderen Stellen zu erwarten sind. Zu berücksichtigen im Sinne \neiner Kosten-Nutzen-Betrachtung ist, dass mit einer funktionierenden ambulanten \nVersorgung auch Verlagerungen in den stationären Bereich verhindert werden können. Dank \nbesseren ambulanten Betreuungen vor Ort können auch Rückfälle minimiert werden. Zudem \nkann auch verhindert werden, dass medizinische Leistungen vermehrt in Nachbarkantonen \n\n\n\n30\n\nnachgesucht werden, womit auch Wertschöpfung innerhalb des Kantons verloren geht und \ndie innerkantonale Spitalversorgung geschwächt wird. Denn ausserkantonale \nGrundversorger überweisen ihre Patientinnen und Patienten erfahrungsgemäss eher in \nausserkantonale Spitäler. Damit würden auch am Kantonsspital Uri weniger Fälle behandelt, \nund es würden weniger Erträge generiert, womit auch der Kantonsbeitrag steigt. Im Übrigen \nsind ambulante Behandlungen in der Regel nicht nur absolut günstiger, sondern sehen - \nanders als die stationäre Behandlung - auch keine zwingende Mitfinanzierung des Kantons \nvor.\n\n2. Organisatorische und personelle Auswirkungen der Vorlage\n\nIn organisatorischer und personeller Hinsicht zeigt die Vorlage keine wesentlichen \nAuswirkungen, und zwar weder beim Kanton noch bei den Gemeinden. \n\nIV. Antrag\n\nGestützt auf diesen Bericht beantragt der Regierungsrat dem Landrat, folgenden Beschluss \nzu fassen:\n\n1. Die Änderung des Gesundheitsgesetzes, wie sie im Anhang enthalten ist, wird \nzuhanden der Volksabstimmung verabschiedet.\n\n2. Die Motion Dr. Toni Moser, Bürglen, über eine Strategie zur Sicherung und Förderung \nder Hausarztmedizin, wird als materiell erledigt vom Geschäftsprotokoll abgeschrieben.\n\nAnhang\n- Änderung des Gesundheitsgesetzes\n\n\n\nAnhang\n\nGESUNDHEITSGESETZ (GG)\n(Änderung vom ….)\n\nDas Volk des Kantons Uri beschliesst:\n\nI.\n\nDas Gesundheitsgesetz vom 1. Juni 20081 (GG) wird wie folgt geändert:\n\nArtikel 5 Buchstabe a\n\nDer Kanton hat:\na) dafür zu sorgen, dass medizinische Versorgungsleistungen von kantonaler \n\nBedeutung sichergestellt werden; \n\nArtikel 7 Absatz 1\n\n1 Der Kanton und die Gemeinden erhalten und fördern gemeinsam die Gesundheit der \nBevölkerung. Sie sorgen für eine ausreichende medizinische Grundversorgung und \nergreifen Massnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen. \n\nNeues Kapitel nach Artikel 18\n\n3a. Kapitel: FÖRDERUNG DER MEDIZINISCHEN GRUNDVERSORGUNG\n\nArtikel 18a Ziele und Grundsätze\n\n1 Der Kanton und die Gemeinden setzen sich im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine \nflächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe medizinische Grundversorgung \nein. \n\n2 Sie ergreifen Massnahmen, um die medizinische Grundversorgung zu stärken, um \nstrukturellen Versorgungsproblemen zu begegnen und um attraktive \nRahmenbedingungen für Anbieterinnen und Anbieter der medizinischen \nGrundversorgung zu schaffen.\n\n3 Sie fördern diejenigen medizinischen Grundversorgungsangebote, die ohne \n\n1 RB 30.2111\n\n\n\n2\n\nUnterstützung nicht oder nicht ausreichend bereitgestellt werden können.\n4 Bei der Förderung der medizinischen Grundversorgung ist auf die Aufgabe und den \nLeistungsauftrag des Kantonsspitals Uri Rücksicht zu nehmen. \n\n5 Ein Rechtsanspruch auf Förderungsmassnahmen besteht nicht.\n\nArtikel 18b Massnahmen\na) Förderung innovativer Vorhaben\n\n1 Der Kanton fördert die Entwicklung und Verbreitung von neuen und innovativen \nVersorgungs-, Organisations-, Arbeits- und Betriebsmodellen, die zur Verbesserung der \nmedizinischen Grundversorgung beitragen. \n\n2 Für derartige Projekte, Modellversuche oder Modelle kann der Kanton Beiträge \ngewähren. \n\n3 Gefördert werden in erster Linie:\na) überbetriebliche und interdisziplinäre Kooperations- und Gemeinschaftsvorhaben;\nb) Vorhaben mit Wirkung für medizinische Grundversorgungsleistungen, die im \n\nKantonsgebiet nicht ausreichend angeboten werden;\nc) Vorhaben von innovativen Arbeits-, Organisations- und Betriebsmodellen \n\nnamentlich der integrierten Versorgung sowie von Netzwerken;\nd) Vorhaben zur Verbesserung der Notfallversorgung.\n\nArtikel 18c b) Förderung einzelner Grundversorgungsangebote\n\n1 Die Gemeinden fördern ansässige oder sich neu niederlassende Anbieterinnen und \nAnbieter der medizinischen Grundversorgung.\n\n2 Sie können Anbieterinnen und Anbietern der Grundversorgung Beiträge gewähren, \nwenn:\na) sie von gesundheitspolitischer und versorgungstechnischer Bedeutung sind für die \n\nGemeinde;\nb) dadurch bestehende medizinische Grundversorgungsangebote erhalten oder neue \n\ngeschaffen werden können;\nc) dem medizinischen Grundversorgungsangebot eine klare Nachfrage gegenüber \n\nsteht;\nd) das medizinische Grundversorgungsangebot auf dem überregionalen Markt \n\n\n\n3\n\nunterversorgt ist; und\ne) die gesundheitspolizeilichen Bestimmungen eingehalten werden. \n\n3 Der Kanton kann die Standortgemeinden unterstützen, indem er maximal einen \nparitätischen Beitrag leistet, sofern:\na) mit dem Angebot die medizinische Grundversorgung einer Region erhöht wird; oder\nb) dem Versorgungsangebot aus kantonaler Sicht strategische Bedeutung zukommt.\n\nArtikel 18d c) Kollektive Anreizsysteme\n\nDer Landrat kann durch Verordnung kollektive Anreizsysteme für medizinische \nGrundversorgerinnen und Grundversorger schaffen, um den Zugang der Bevölkerung zu \ngesundheitspolitisch und versorgungstechnisch sinnvollen medizinischen Leistungen \nsicherzustellen. \n\nArtikel 18e Beitragsart und Beitragshöhe\n\n1 Beiträge können als Anschub- und Teilfinanzierung, Darlehen, Zinsvergünstigungen, \nBürgschaften, Vermittlung oder Überlassung von Betriebsstätten zu \nVorzugsbedingungen oder andere geldwerte Leistungen ausgerichtet werden.\n\n2 Die Höhe der Beiträge und deren Art richten sich nach der Bedeutung des Vorhabens \nfür die Versorgung.\n\nArtikel 18f Bedingungen, Auflagen und Kriterien\n\n1 Unterstützt werden nur Vorhaben, die erfolgversprechend und den Zielen dieses \nKapitels förderlich sind.\n\n2 Beiträge sind auf höchstens fünf Jahre zu befristen. Die Frist kann um höchstens \nweitere fünf Jahre verlängert werden, wenn die Verlängerung sachlich begründet ist.\n\n3 Beiträge müssen mit Bedingungen und Auflagen verbunden oder mit einer \nVereinbarung gekoppelt werden. Namentlich können sie von Eigenleistungen oder von \nBeiträgen Dritter abhängig gemacht werden.\n\nArtikel 18g Ausgabenbefugnis\n\n\n\n4\n\n1 Beiträge, die der Kanton zur Förderung innovativer Vorhaben leistet, beschliesst der \nRegierungsrat bis zu einer Höhe von 250 000 Franken (Anschub- und Teilfinanzierung) \noder 2 000 000 Franken (Darlehen) pro Vorhaben. Höhere Beiträge fallen abschliessend \nin den Kompetenzbereich des Landrats. \n\n2 Finanzielle Leistungen, die der Kanton als paritätische Beiträge zur Förderung \neinzelner Grundversorgungsangebote durch die Standortgemeinden ausrichtet, gelten \nals gebundene Ausgaben, die der Regierungsrat beschliesst. \n\n3 Schafft der Landrat kollektive Anreizsysteme für Grundversorgerinnen und \nGrundversorger, so richten sich die finanziellen Förderungsmassnahmen nach den \nordentlichen Finanzkompetenzen der Kantonsverfassung2. Ausgaben für Beiträge an \nungedeckte Kosten für Grundversorgungsleistungen kann er abschliessend bewilligen, \nsofern die Tarife die Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung nicht decken und \ndie ungedeckten Kosten nicht durch Gewinne aus Zusatzleistungen gedeckt werden.\n\nII.\n\nDiese Änderung unterliegt der Volksabstimmung. Sie tritt am Tag nach ihrer Annahme in der \nVolksabstimmung in Kraft.\n\nIm Namen des Volkes\nFrau Landammann: Dr. Heidi Z'graggen\nDer Kanzleidirektor: Roman Balli\n\n2 RB 1.1101\n\n\n


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name: LA.2017-0682 I. Bericht und Antrag des Regierungsrats

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text: \nBericht und Antrag\ndes Regierungsrats\n\nan den Landrat\n_______________________________\n\n30. Januar 2018\n\nNr. 2018-53 R-150-11 Bericht und Antrag des Regierungsrats an den Landrat zur Änderung der Ver-\nordnung über das Reklamewesen\n\nI. Zusammenfassung\n\nDie geltende Verordnung über das Reklamewesen (RB 70.1411) stammt aus dem Jahr 1976. Sie soll \neiner Revision unterzogen werden.\n\nDie vorliegende Revision soll, nebst rein formellen Anpassungen, die Abläufe für die Gesuchsteller und \nBewilligungsbehörden vereinfachen und beschleunigen. Damit wird eine Kostenersparnis insbesonde-\nre bei den Gemeinden erreicht.\n\nIn der Vergangenheit war die Zuständigkeit zur Bewilligung temporärer Reklamen an öffentlichen \nStrassen nicht einfach zu handhaben. Die Revision nimmt diesen Umstand auf und vereinfacht das \nVerfahren. Neu ist für temporäre Reklamen an sämtlichen öffentlichen Strassen eine einzige Behörde, \nnämlich die Baudirektion, Bewilligungsbehörde. Dies unter Zustimmung der betroffenen Standortge-\nmeinden, der betroffenen Strassenhoheitsträger und der Kantonspolizei.\n\nDurch eine zentrale Bewilligungsbehörde im Bereich der öffentlichen Strassen werden sowohl Gesuch-\nsteller wie auch Gemeinden entlastet.\n\n\n\n \n\n \n\n2\n\nInhaltsverzeichnis\n\nI. Zusammenfassung ...........................................................................................................................1\nII. Ausführlicher Bericht .......................................................................................................................3\n1. Ausgangslage ...................................................................................................................................3\n2. Vernehmlassung ..............................................................................................................................3\n2.1 Vernehmlassungsergebnis...............................................................................................................3\n2.2 Anliegen aus der Vernehmlassung ..................................................................................................4\n3. Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln .........................................................................................5\n4. Antrag ..............................................................................................................................................8\n\n\n\n \n\n \n\n3\n\nII. Ausführlicher Bericht\n\n1. Ausgangslage\n\nDie geltende Verordnung über das Reklamewesen stammt aus dem Jahr 1976.\n\nDie Praxis hat gezeigt, dass eine Revision der Verordnung über das Reklamewesen unabdingbar ist. \nDie Verordnung soll nach wie vor schlank ausgestaltet sein und sich auf wenige Artikel begrenzen. Zu-\nsätzlich werden rein formelle Anpassungen vorgenommen.\n\nMit der Revision sollen die Abläufe für die Gesuchsteller und Bewilligungsbehörden vereinfacht und \nbeschleunigt werden. Damit wird eine Kostenersparnis bei den Gemeinden erreicht.\n\nIn der Vergangenheit war insbesondere die Zuständigkeit der Gemeinden zur Bewilligung temporärer \nReklamen an öffentlichen Strassen nicht einfach zu handhaben. Man denke an gemeindeübergreifen-\nde Reklamen, wie etwa beim Zirkus. Bislang musste jede Gemeinde, unter Zustimmung der Baudirek-\ntion, bei Reklamen an Kantonsstrassen eigens eine Bewilligung erteilen. Neu sieht die Verordnung für \ntemporäre Reklamen an öffentlichen Strassen die Baudirektion als Bewilligungsbehörde vor; dies un-\nter dem Erfordernis der Zustimmung der betroffenen Standortgemeinden, der betroffenen Strassen-\nhoheitsträger (Gemeindestrassen, Korporationsstrassen) und der Kantonspolizei.\n\nStellt die Baudirektion im Rahmen der Gesuchsprüfung fest, dass eine Reklame baubewilligungs-\npflichtig ist, ist das Gesuch von Amts wegen der zuständigen Gemeindebehörde zuzustellen. In der \nRegel sind dies fest installierte und auf Dauer ausgerichtete Reklamen. Bei baubewilligungspflichtigen \nReklameanlagen hat der Gesuchsteller bei der Gemeindebaubehörde ein ordentliches Baugesuch \neinzureichen. Befindet sich die Reklame an öffentlichen Strassen im Wahrnehmungsbereich der Fahr-\nzeugführenden, ist zwingend die Zustimmung der Baudirektion erforderlich.\n\nDurch eine zentrale Bewilligungsbehörde im Bereich der öffentlichen Strassen werden sowohl die \nGesuchsteller wie auch die Gemeinden entlastet. Die Gesuche werden einheitlich beurteilt, was dem \nGrundsatz der rechtsgleichen Behandlung zusätzlich Rechnung trägt.\n\nDie Verordnung vereinfacht aufgrund der neuen Zuständigkeit im Bereich öffentlicher Strassen eine \nkünftige digitale Einreichung und Bearbeitung von Gesuchen.\n\nDie Reklame soll in Anlehnung zu Artikel 81 Planungs- und Baugesetz (PBG; RB 40.1111) für das Land-\nschafts-, Orts-, Quartier- oder Strassenbild eine befriedigende Gesamtwirkung entstehen lassen. Zu-\ndem sind bei der Beurteilung jeweils auch allfällige Immissionen zu beurteilen. Die Bewilligungsbe-\nhörde involviert jeweils die betroffenen Fachstellen.\n\n2. Vernehmlassung\n\n2.1 Vernehmlassungsergebnis\n\nIm Rahmen der Revision der Verordnung über das Reklamewesen wurden folgende 52 Adressaten \n\n\n\n \n\n \n\n4\n\nzur Vernehmlassung eingeladen:\n\n- Einwohnergemeinden des Kantons Uri\n- politische Parteien (CVP, FDP, SP, Grüne, SVP, Junge SVP, Jungfreisinnige, Juso, Junge CVP)\n- TCS Uri\n- VCS\n- ACS (Sektion Uri - Schwyz)\n- Korporation Uri\n- Korporation Ursern\n- alle Korporationsbürgergemeinden\n- Gemeindeverband\n\nZusätzlich geäussert hat sich die Kommission für die Gleichstellung von Frau und Mann.\n\nTotal haben sich von 52 Adressaten deren 29 geäussert. Davon erklärten sich 16 vorbehaltlos einver-\nstanden, acht erklärten sich einverstanden und fünf Adressaten forderten eine Zurückweisung der \nRevision.\n\nIn der grossen Mehrheit fand die Vorlage Anklang.\n\n2.2 Anliegen aus der Vernehmlassung\n\nMehreren Vernehmlassern ging der in Artikel 2 Absatz 4 der Verordnung verwendete Begriff «Koordi-\nnation» der zuständigen Behörde mit der Standortgemeinde und dem Strassenhoheitsträger zu we-\nnig weit. Es wurde hier ein Eingriff in die Gemeindeautonomie befürchtet. Da dies klar nicht die Ab-\nsicht ist, wird neu in Artikel 2 Absatz 4 die folgende Formulierung aufgenommen: «Die zuständige Di-\nrektion prüft, bewilligt oder lehnt das Gesuch ab unter der Voraussetzung der Zustimmung der \nStandortgemeinde, des Strassenhoheitsträgers und der Kantonspolizei.»\n\nDamit besteht weiterhin Gewähr, dass die Gemeinde die Kenntnisse ihrer potenziellen Reklame- und \nWerbeträger (Vereine oder Organisationen) vollends einbringen können. Die Zustimmung der Ge-\nmeinde ist Voraussetzung für die Bewilligung der Reklame.\n\nWeiter wurde gefordert, dass es für Veranstalter (Fasnachtsball, Trachtenabend, Theatervereine) wie \nauch für politische Parteien weiterhin möglich sein soll, ohne aufwendige Bewilligungsverfahren, ent-\nlang der öffentlichen Strassen für ihre Anlässe und Parolen Werbung zu machen. Selbstverständlich \nsei dabei der Verkehrssicherheit Rechnung zu tragen. Da die Revision keine Praxisänderung beabsich-\ntigt, ist das Anliegen vollends erfüllt. Die heutige Praxis der Gemeinden wird beibehalten, so dass ein-\nzelne kleine Reklamen an Strassen (A4-/A3-Plakate), bei denen die Ablenkung gering ist, weiterhin \nnicht bewilligungspflichtig sind. Für grössere Formate können die Gemeinden zudem besondere Stel-\nlen gemäss Artikel 10 der Verordnung bestimmen.\n\nAufgrund der Vernehmlassung wird der Begriff «Ideologie» (Art. 1 Abs. 1) nicht in die Verordnung \naufgenommen. Der Begriff wird allgemein als problematisch und zu unbestimmt aufgefasst. Da für \ndie Anliegen in diesem Zusammenhang alternative gesetzliche Grundlagen zur Verfügung stehen, \n\n\n\n \n\n \n\n5\n\nrechtfertigt sich die Streichung. Bereits heute statuiert die Verordnung über das Reklamewesen sel-\nber in Artikel 3 das Anbringen von Reklamen, die gegen die öffentliche Ordnung, den Anstand oder \ndie gute Sitte verstossen oder die das Ortschafts- und Landschaftsbild verunstalten, als verboten. \nEbenfalls verboten ist das Anbringen von Reklamen an Kirchen, Kapellen, Friedhofmauern, Denkmä-\nlern, geweihten oder historischen Stätten, an kantonalen oder kommunalen Gebäuden, Strassen-\nmauern und Bäumen auf öffentlichem Grund, sofern diese nicht als öffentliche Anschlagestellen nach \nArtikel 10 bezeichnet werden.\n\nSchliesslich wurde teils die in Artikel 15 der Verordnung geregelte zeitliche Begrenzung von zehn Jah-\nren bemängelt. An der Befristung für ständige Reklamen, die vor Inkrafttreten dieser Verordnung be-\nwilligt worden sind und keine anderslautende Regelung besteht, soll festgehalten werden.\n\nMit der Frist von zehn Jahren wird unter anderem ermöglicht, Standorte auf mögliche Änderungen in \nder Umgebung (Fussgängerstreifen, Einmündungen, Verkehrssignale, usw.) zu überprüfen und allen-\nfalls Anpassungen zu verlangen. Dies wiederum mit einer Übergangsfrist für die Umsetzung der An-\npassung von beispielsweise drei bis fünf Jahren. Es besteht zudem die Möglichkeit, bei beleuchteten \nReklamen eine Nachtbeschränkung einzubedingen (Lichtverschmutzung). Schliesslich wird damit eine \nGleichbehandlung von bestehenden und neuen Reklamen geschaffen.\n\n3. Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln\n\nVorbemerkungen\n\nGemäss Artikel 95 ff. Signalisationsverordnung (SSV; SR 741.21) gelten als Strassenreklamen alle \nWerbeformen und anderen Ankündigungen in Schrift, Bild, Licht, Ton usw., die im Wahrnehmungsbe-\nreich der Fahrzeugführenden liegen, während diese ihre Aufmerksamkeit dem Verkehr zuwenden.\n\nFirmenanschriften sind ebenfalls Strassenreklamen. Auf Artikel 95 bis Artikel 100 SSV sei hier explizit \nverwiesen.\n\nZu Artikel 1 Absatz 1\n\nNeu im Geltungsbereich zusätzlich erwähnt werden Reklamen durch Form, Ton oder Licht.\n\nBei Licht sind insbesondere Lichtstrahler denkbar, die in den Nachthimmel zünden.\n\nZur Vermeidung übermässiger Lichtverschmutzung können angeleuchtete oder ausgeleuchtete Re-\nklamen bzw. Reklameteile mit einer Dimmer- und Timerschaltung ausgerüstet werden. Damit kann \ndie Einschaltzeit und Helligkeit der beleuchteten Reklame bei Bedarf reduziert werden. Zur Vermei-\ndung unnötiger Lichtemissionen können Auflagen gemacht werden, um beleuchtete Reklamen wäh-\nrend der Zeit von 22.00 Uhr bis 06.00 Uhr ausschalten zu lassen. Die Bewilligungsbehörde kann Aus-\nnahmen zulassen, insbesondere für 24-Stunden-Betriebe (Hotels, Tankstellen u. ä.).\n\n\n\n \n\n \n\n6\n\nZu Artikel 2\n\nNeu sollen gemäss Absatz 1 auch eine Änderung oder das Ersetzen einer bestehenden Reklame der \nBewilligungspflicht unterliegen. Damit wird bezweckt, dass ein einmal bewilligter Inhalt einer Rekla-\nme nicht durch beliebigen Inhalt geändert oder ersetzt werden kann. Die Verordnung will der Bewilli-\ngungsbehörde die Möglichkeit einräumen, eine neue Reklame, die gegen das Reklameverbot ver-\nstösst, zu verbieten.\n\nNeu soll bei temporären Reklamen an öffentlichen Strassen die Bewilligung durch die Baudirektion \nerteilt werden. Gemäss Artikel 22 Strassengesetz (StrG; RB 50.1111) ist für eine öffentliche Strasse \nzuständig, wem die Hoheit über diese Strasse zusteht. Nach dessen Absatz 4 bleiben die besonderen \nVorschriften anderer Erlasse vorbehalten. Die Verordnung über das Reklamewesen erlässt eben hier \neine besondere Vorschrift.\n\nNach Artikel 3 Absatz 1 StrG ist eine Strasse öffentlich, wenn sie dem Gemeingebrauch gewidmet ist. \nGemäss Artikel 9 StrG werden die öffentlichen Strassen eingeteilt in Nationalstrassen, Kantonsstras-\nsen, Gemeindestrassen, Korporationsstrassen und übrige Strassen im Gemeingebrauch. Laut Artikel 5 \nAbsatz 3 StrG gilt für Kantons-, Gemeinde- und Korporationsstrassen die gesetzliche Vermutung, dass \nsie mit der Übergabe an den Verkehr dem Gemeingebrauch gewidmet sind.\n\nDie Baudirektion prüft, bewilligt oder lehnt das Gesuch unter der Voraussetzung der Zustimmung der \nStandortgemeinde, dem Strassenhoheitsträger und der Kantonspolizei ab. Wird die Zustimmung \nnicht erteilt, kann die Reklame nicht bewilligt werden. Für ständige Reklamen liegt die Bewilligungs-\npflicht nach wie vor bei der jeweiligen Standortgemeinde. Ständige Reklamen unterliegen nämlich \nder Baubewilligungsgesetzgebung der Gemeinden.\n\nDie neue Zuständigkeitsregel vereinfacht die Bewilligung gemeindeübergreifender Reklamen.\n\nIn der Praxis zeigt sich, dass viele (nicht ansässige) Gesuchsteller oft nicht wissen, auf welchem Ge-\nmeindegebiet sie sich befinden. Zudem werden für die meisten Anlässe (Zirkus, Konzerte, usw.) Re-\nklamen in mehreren Gemeinden ausgehängt.\n\nGemäss bisheriger Regelung hat jede Gemeinde separat eine Bewilligung zu erteilen, dies unter Zu-\nstimmung der Baudirektion bei Kantonsstrassen. Neu soll für temporäre Reklamen an öffentlichen \nStrassen die Baudirektion Bewilligungsbehörde sein, unter der Voraussetzung der Zustimmung der \nbetroffenen Standortgemeinden und betroffenen Strassenhoheitsträgern (Gemeindestrassen, Korpo-\nrationsstrassen).\n\nGemäss Artikel 23 der Verordnung über den Strassenverkehr (RB 50.1311) ist die Bewilligung im Be-\nreich von Nationalstrassen durch die Baudirektion zu erteilen. Für Bewilligungen im Bereich der Na-\ntionalstrassen 1. und 2. Klasse ist die Genehmigung des zuständigen Bundesamts einzuholen. Bei Na-\ntionalstrassen 3. Klasse (Mischverkehr wie beispielsweise Axenstrasse, Schöllenen und Gotthardpass-\nstrasse) ist für die Erteilung der Bewilligung die Baudirektion zuständig.\n\nBewilligungen an Kantons-, Gemeinde- und Korporationsstrassen haben in Absprache mit der Kan-\n\n\n\n \n\n \n\n7\n\ntonspolizei zu erfolgen.\n\nEine Anlaufstelle für Reklamegesuche an öffentlichen Strassen bietet den Gesuchstellern ein erleich-\ntertes Verfahren. Bereits heute hat die Baudirektion in Abstimmung mit den jeweiligen Gemeinden \nim Rahmen vieler Reklamegesuche die Koordination übernommen und vorab gemeindeübergreifen-\nde Zustimmungen erteilt.\n\nDie Regelung ist allgemein eine Erleichterung für die betroffenen Standortgemeinden. Eine Koordina-\ntionspflicht der Baudirektion und die Einholung der Zustimmung bei der Standortgemeinde und dem \nStrassenhoheitsträger ist in der Verordnung explizit vorgeschrieben (Abs. 4).\n\nNeu sind Bewilligungen zudem zu befristen (Abs. 3). Bewilligungen für ständige Reklamen sollen in \nder Regel auf eine Dauer von zehn Jahren (maximal 20 Jahre) befristet werden. Eine dannzumalige \nVerlängerung der Reklame an öffentlichen Strassen ist zwecks Prüfung der Verkehrssicherheit der \nBaudirektion vorzulegen.\n\nZu Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe c (neu) sowie Absatz 2\n\nNeu wird die Verkehrssicherheit ausdrücklich erwähnt. So soll das Verbot des Anbringens von Rekla-\nmen, wenn diese die Verkehrssicherheit beeinträchtigen, wenn sie mit Signalen und Markierungen \nverwechselt werden oder sie durch ihre Ausgestaltung deren Wirkung herabsetzen könnten, aus-\ndrücklich in der Verordnung erwähnt sein.\n\nEs gilt anzumerken, dass es sich dabei nicht um ein zusätzliches Verbot handelt. Dieses ist bereits in \nder Strassenverkehrsgesetzgebung verankert. Vielmehr soll es sich um eine explizite Erwähnung in \nder Verordnung über das Reklamewesen handeln.\n\nZu Artikel 10\n\nWie bislang sind die Gemeinden gehalten, die für den Anschlag bestimmten besonderen Stellen zu \nbezeichnen. Neu verzichtet jedoch die Regelung auf die Pflicht einer Gebührenfestsetzung für die Be-\nnützung der öffentlichen Anschlagstellen. Ein Recht der Gemeinden zur Gebührenfestsetzung besteht \naber nach wie vor.\n\nEs ist angedacht, dass jede Gemeinde mindestens eine Anschlagstelle erhält, die sie für Reklamen zur \nfreien Verfügung stellen kann.\n\nNeu soll auch die Regelung der Zuständigkeit innerhalb der Gemeinden den Gemeinden überlassen \nwerden, indem nicht automatisch der Gemeinderat als zuständig erklärt wird.\n\nIn diesem Zusammenhang ist noch darauf hinzuweisen, dass für die Gemeinden bereits die Möglich-\nkeit besteht, für ihre gemeindeeigenen Anlässe oder für wichtige Vereinsanlässe mit Einschubtafeln \nbei den touristischen Signalisationstafeln zu arbeiten.\n\nZu Artikel 11\n\n\n\n \n\n \n\n8\n\nDie Verordnung sieht neu vor, die Pflicht der Kontrolle über die angebrachten Reklamen aufgrund \nder neuen Zuständigkeit bei temporären Reklamen an öffentlichen Strassen der Baudirektion zu \nüberbinden. Dies entlastet die Gemeinden mit der Durchführung der Kontrollen im Bereich der öf-\nfentlichen Strassen.\n\nZu Artikel 11a Wiederherstellung des rechtmässigen Zustands (neu)\n\nDer Artikel regelt die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustands. Neu kann die Bewilligungsbe-\nhörde aus Sicherheitsgründen beim Gesuchsteller eine sofortige Entfernung verlangen.\n\nZu Artikel 12\n\nWer ohne Bewilligung eine bewilligungspflichtige Reklame aufstellt oder anbringt, wird mit Busse von \n50 Franken bis 500 Franken bestraft.\n\nWer in gesetzwidriger Weise eine unter diese Verordnung fallende Reklame abreisst, beschädigt oder \nverunreinigt, soll neu mit Busse bis 300 Franken anstatt bislang 100 Franken bestraft werden können.\n\nZu Artikel 13 Absatz 1\n\nNeu soll die jeweils zuständige Behörde in erster Instanz über Bussen entscheiden können. Bislang \nwar dies einzig die Gemeinde. Nun ist dies bei Zuwiderhandlungen bei temporären Reklamen an öf-\nfentlichen Strassen auch die Baudirektion.\n\nZu Artikel 15 Bewilligung nach bisherigem Recht (neu)\n\nFür ständige Reklamen, die vor Inkrafttreten dieser Verordnung bewilligt worden sind und keine an-\nderslautende Regelung besteht, erklärt die Verordnung eine Geltungsdauer von zehn Jahren ab In-\nkrafttreten der Verordnung. Es ist davon auszugehen, dass eine fixe, ständige Reklame nach zehn \nJahren amortisiert ist. Mit dieser Zehn-Jahres-Frist soll zum Beispiel ermöglicht werden, für beleuch-\ntete Reklamen eine Nacht-Beschränkung einzubedingen (Lichtverschmutzung gemäss SIA-Norm SN \n586 491), und die Standorte auf mögliche Änderungen in der Umgebung (Fussgängerstreifen, Ein-\nmündungen, Verkehrssignale, usw.) zu überprüfen und allenfalls Anpassungen zu verlangen (dies \nwiederum mit einer Übergangsfrist für die Umsetzung der Anpassung von beispielsweise drei bis fünf \nJahren). Damit wird auch eine Gleichbehandlung zwischen bestehenden und neuen Reklamen ge-\nschaffen.\n\nFür die Änderung oder das Ersetzen einer ständigen Reklame gilt Artikel 2 der Verordnung.\n\n4. Antrag\n\nGestützt auf diese Überlegungen, beantragt der Regierungsrat dem Landrat, folgenden Beschluss zu \nfassen:\n\n\n\n \n\n \n\n9\n\nDie Änderung der Verordnung über das Reklamewesen, wie sie in der Beilage enthalten ist, wird be-\nschlossen.\n\nBeilage\n- Verordnung über das Reklamewesen\n\n\n