Bericht Steuerungsgruppe

text: \nSeite 1 | 70 \n\nStrategie Gesundheitsversorgung \nKanton Obwalden \n\nStrategische Szenarien \n\nBericht der Steuerungsgruppe vom 22. Oktober 2018 \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 2 | 70 \n\nInhalt \nTeil 1: Versorgungsszenarien .................................................................................................... 4\n\n1 Einleitung Teil 1: Auftrag und Szenarien .......................................................................... 4\n\n1.1 Absicht ......................................................................................................................... 4\n\n1.2 Aufbau des Berichtes ................................................................................................. 4\n\n2 Übersicht Szenarien ............................................................................................................ 5\n\n2.1 Übersicht ...................................................................................................................... 5\n\n3 Szenario 1: Versorgungsregion ......................................................................................... 7\n\n3.1 Einführung Szenario 1 ................................................................................................ 7\n\n3.2 Szenario 1a: Schliessung KSOW .............................................................................. 8\n\n3.2.1Die Bedeutung der Schliessung aus volkswirtschaftlicher Sicht .......................... 9\n\n3.2.2Infrastruktur, Behandlungskosten & Gemeinwirtschaftliche Leistungen ............ 10\n\n3.2.3Politische Einflussnahme .................................................................................... 11\n\n3.2.4Ambulante Versorgung ....................................................................................... 11\n\n3.2.5Szenario Schliessung: Beurteilung ..................................................................... 11\n\n3.3 Szenario 1b: Anschluss ans Zentrumsspital LUKS .............................................. 14\n\n3.3.1Szenario 1b: stationäre Versorgung ................................................................... 14\n\n3.3.2Patientenströme .................................................................................................. 14\n\n3.3.3Szenario 1b: ambulante Versorgung .................................................................. 16\n\n3.3.4Szenario 1b: Beurteilung .................................................................................... 16\n\n4 Szenario 2 .......................................................................................................................... 18\n\n4.1 Einführung ................................................................................................................. 18\n\n4.1.1Stationäre Versorgung ........................................................................................ 18\n\n4.1.2ambulante Versorgung ....................................................................................... 19\n\n4.1.3Gemeinwirtschaftliche Leistungen ...................................................................... 19\n\n4.1.4Infrastruktur und Miete ........................................................................................ 20\n\n4.1.5Total der Subventionen ....................................................................................... 20\n\n4.2 Szenario 2a: Weiterführung Status quo (Subventionsmodell) ............................. 20\n\n4.2.1Szenario 2a: stationäre Versorgung ................................................................... 20\n\n4.2.2Entwicklung der Spitalkosten .............................................................................. 21\n\n4.2.3Die Investitionen ................................................................................................. 22\n\n4.2.4Szenario 2a: ambulante Versorgung .................................................................. 22\n\n4.2.5Szenario 2a: Beurteilung .................................................................................... 22\n\n4.3 Szenario 2b: Grundversorgung Fokus Stationär................................................... 25\n\n4.3.1Szenario 2b: Stationäre Versorgung .................................................................. 25\n\n4.3.2Szenario 2b: ambulante Versorgung .................................................................. 26\n\n4.3.3Szenario 2b: Beurteilung .................................................................................... 26\n\n4.4 Szenario 2c: Grundversorgung Fokus Ambulant .................................................. 29\n\n4.4.1Szenario 2c: stationäre Versorgung ................................................................... 29\n\n4.4.2Szenario 2c: ambulante Versorgung alle Professionen ..................................... 30\n\n4.4.3Szenario 2c: Beurteilung ..................................................................................... 31\n\n5 Szenario 3: Verkauf KSOW ............................................................................................... 33\n\n5.1 Einleitung ................................................................................................................... 33\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 3 | 70 \n\n5.2 Szenario 3: Verkauf an privaten Spitalbetreiber .................................................... 33\n\n5.2.1Szenario 3: Stationäre Versorgung .................................................................... 33\n\n5.2.2Szenario 3: Ambulante Versorgung .................................................................... 33\n\n5.2.3Szenario 3: Beurteilung ...................................................................................... 33\n\n6 Empfehlungen der Steuerungsgruppe ........................................................................... 35\n\n6.1 Empfehlung der Steuerungsgruppe Versorgungsstrategie im Akutbereich an \n\nden Regierungsrat ............................................................................................................ 35\n\nTeil 2: Grundlagen zu den Szenarien ...................................................................................... 36\n\n7 Grundlagen Gesundheitsversorgung ............................................................................. 36\n\n7.1 Kantonale Gesundheitsversorgung ........................................................................ 36\n\n7.2 Versorgungssystem Gesundheit ............................................................................ 37\n\n8 Grundversorgung .............................................................................................................. 38\n\n8.1 Einleitung ................................................................................................................... 38\n\n8.2 Definition Grundversorgung .................................................................................... 39\n\n8.3 Akzentuierte Grundversorgung ............................................................................... 40\n\n9 Ambulante Versorgung .................................................................................................... 41\n\n9.1 Einführung ................................................................................................................. 41\n\n9.2 Strukturen .................................................................................................................. 41\n\n9.2.1Arztpraxen........................................................................................................... 42\n\n9.2.2Nicht-ärztliche Leistungserbringer und Apotheken ............................................. 44\n\n9.2.3Ambulante ärztliche Grundversorgung ............................................................... 47\n\n10 Stationäre Akutversorgung .............................................................................................. 48\n\n10.1 Einführung ................................................................................................................. 48\n\n10.2 Strukturen .................................................................................................................. 48\n\n10.3 Kennzahlen und Quoten KSOW .............................................................................. 49\n\n10.4 Leistungsangebot KSOW ......................................................................................... 51\n\n10.5 Fallzahlen 2017 KSWO ............................................................................................. 54\n\n10.5.1 Leistungsgruppen KSOW ............................................................................. 55\n\n10.5.2 Mögliches Potential KSOW ........................................................................... 59\n\n10.6 Kontext 2: Spitalplanungsempfehlungen der GDK ............................................... 60\n\n11 Entwicklungen Spitalversorgung .................................................................................... 61\n\n11.1 Allgemeine Trends .................................................................................................... 61\n\n11.2 Trend Regionalisierung ............................................................................................ 64\n\n12 Wertschöpfungsanalyse ................................................................................................... 65\n\n12.1 Grundlagen ................................................................................................................ 65\n\n12.2 Kantonsspital Obwalden aus Volkswirtschaftlicher Sicht ................................... 66\n\n13 Finanzierung durch die obligatorischen Krankenversicherung .................................. 67\n\n13.1 Finanzierung von Gesundheitsleitungen im Akutbereich .................................... 67\n\n14 Abbildungen und Tabellen ............................................................................................... 69\n\n15 Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 70\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 4 | 70 \n\nTeil 1: Versorgungsszenarien \n\n1 Einleitung Teil 1: Auftrag und Szenarien \n\n1.1 Absicht \n\nAusgangslage Mit Beschluss vom 16. Januar 2018 (Nr. 281) hat der Regierungsrat dem \n\nFinanzdepartement den Auftrag zur Erarbeitung einer Versorgungsstrate-\n\ngie im Akutbereich erteilt. \n\nProjektauftrag Im Projektauftrag zum vorliegenden Bericht sind die folgenden konkreten \n\nZiele definiert:  \n Das Hauptziel der geplanten Strategie ist die langfristige Sicherstellung der \n\nAkutversorgung (inkl. der notwendigen Infrastruktur) im Bereich Akutsomatik. \nDafür müssen strategische Grundlagen erarbeitet werden.  \n\n Die Versorgung soll dabei möglichst bedarfsgerecht, finanzierbar, wirtschaft-\nlich, zweckmässig und wirksam (WZW Kriterien gemäss KVG) gewährleistet \nwerden können. \n\n Die strategischen Grundlagen sollen danach die Basis bieten für: \n Die Eignerstrategie und die Finanzierung KSOW \n Die Erarbeitung einer für den Kanton sinnvollen Spitalplanung \n Die Investitionsplanung für den Spitalstandort Sarnen (Kanton Obwalden, \n\n2018) \n\nFragestellungen Folgende Fragen sollen mithilfe dieses Projekts beantwortet werden:  \n Welche Szenarien gibt es für die Akutversorgung im Kanton Obwalden mittel- \n\nund langfristig? \n Welche Form von Grundversorgung ist für den Kanton angemessen? \n Welche Auswirkungen haben die Szenarien auf die Wertschöpfungskette im \n\nKanton? \n Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Strategie des Spitalrats? \n Welche Konsequenzen ergeben sich für Kooperationen und andere Formen \n\nder Zusammenarbeit mit anderen Kantonen bzw. ausserkantonalen Leistungs-\nerbringern? \n\n Welche Konsequenzen ergeben sich für die Finanzierung: Investitionen und \nBetrieb? (Kanton Obwalden, 2018) \n\nModulare Strategie \n\nmit variablen Sze-\n\nnarien \n\nUm den vielen Ansprüchen Rechnung zu tragen, reicht es nicht aus, lineare \n\nStrategien zu formulieren. Es braucht modulare Strategien, die mögliche \n\nEntwicklungen in Form von Szenarien aufnehmen. Dabei kann zwischen \n\nder Basis-Strategie (z.B. Kantonsspital ja – nein) und darauf aufgebauten \n\nModulen (z.B. einzelne Investitionen) unterschieden werden. \n\n1.2 Aufbau des Berichtes \n\nEin Bericht "Versor-\n\ngungsszenarien" \n\nmit zwei Teilen \n\nDer vorliegende Bericht "Versorgungsszenarien" wird in zwei Teile geglie-\n\ndert: Im ersten Teil werden die Szenarien in aller Kürze erläutert. Im zwei-\n\nten Teil werden alle Grundlagen hinterlegt, die im Rahmen der Szenarien \n\nvon Bedeutung sind.  \n\nInterne Bezüge Um die Lesbarkeit der Szenarien zu verbessern, werden sämtliche \n\nGrundlagen im ersten Teil nur kurz angedeutet. Für das inhaltliche Ver-\n\nständnis wird jeweils ein interner Bezug (Hyperlink: Bitte jeweils auf die \n\nNummer klicken) gemacht zu den relevanten Artikeln im Teil 2.  \n\nDas Symbol  ermöglicht es, direkt wieder zu den Szenarien zurückzu-\n\nkehren.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 5 | 70 \n\n2 Übersicht Szenarien \n\n2.1 Übersicht \n\nFokussierung Die Steuerungsgruppe Versorgung hat sich im Rahmen eines Work-\n\nshops mit den verschiedenen Elementen der Szenarien auseinanderge-\n\nsetzt und schlägt drei mögliche Grundszenarien mit einzelnen Varianten \n\nvor:  \n\nAbbildung 1: Über-\n\nsicht 3 Szenarien \n\nAusgangspunkt \n\nKSOW \n\nWie in der oberen Abbildung deutlich wird, hängt die zukünftige Entwick-\n\nlung der gemeindebasierten ambulanten Versorgung zumindest teil-\n\nweise vom Szenario der stationären Versorgung im Kantonsspital Ob-\n\nwalden (KSOW) ab. Starke Veränderungen – zum Beispiel eine Schlies-\n\nsung des KSOW – führen dazu, dass die heute bereits knappe ambu-\n\nlante Versorgung in den Gemeinden mehr oder weniger stark gestützt \n\nwerden muss. Dies kann so weit gehen, dass der Kanton aktiv in die \n\nambulante Versorgung eingreifen muss. \n\nSzenario 1 Das Szenario 1 basiert auf dem Grundgedanken der Versorgungsregion. \n\nMit den Versorgungsregionen einher geht die Überlegung, dass die heu-\n\ntige kantonale Hoheit für die Gesundheitsversorgung aufgrund verschie-\n\ndener Kriterien kaum nachhaltig sein kann. Gerade im Kanton Obwalden \n\nist die Zahl der Einwohner (zu) tief, um ein eigenes Kantonsspital betrei-\n\nben zu können.  \n\nSzenario 2 Besteht der politische Wille im Kanton Obwalden, auch weiterhin eigene \n\nSpitalstrukturen anzubieten, dann bestehen verschiedene Optionen. Im \n\nSzenario 2 werden drei Varianten einer möglichen Entwicklung aufge-\n\nzeigt.  \n\nSzenario 3 Im Szenario 3 wird das Kantonsspital Obwalden zwar weiter betrieben, \n\naber der Betrieb wird an einen privaten Spitalbetreiber verkauft. Damit \n\nkönnen insbesondere diejenigen Bereiche verbessert werden, die heute \n\nzu einer zu tiefen Rentabilität führen.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 6 | 70 \n\nKriterien der Beurtei-\n\nlung \n\nAls Kriterien für die Beurteilung der Szenarien werden die folgenden \n\nPunkte verwendet:  \n\nAbbildung 2: Krite-\n\nrien für die Beurtei-\n\nlung der Szenarien \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 7 | 70 \n\n3 Szenario 1: Versorgungsregion \n\n3.1 Einführung Szenario 1 \n\nRegionalisierung – \n\nein wichtiger Trend \n\nDie Diskussion um die Schaffung von Versorgungsregionen ist nicht neu. \n\nNeu ist aber der steigende Druck, der über Mindestfallzahlen, Qualitäts-\n\nansprüche, Industrialisierung oder medizinische Spezialisierung auf die \n\nSpitäler wirkt. Dieser Druck erhöht die Notwendigkeit, in grösseren Men-\n\ngen zu denken.  \n\nSiehe dazu Entwicklungen der Spitalversorgung ( Kapitel 11.1) und \n\nTrend Regionalisierung ( Kapitel 11.2). \n\nRentabilität, \n\nCaseMix und Fall-\n\nzahlen \n\nIn der betriebswirtschaftlichen Analyse des KSOW wird deutlich, dass für \n\nkleinere und mittlere Spitäler mit tiefen Fallzahlen und einem tiefen \n\nCaseMix die Rentabilität nur schwer erreicht werden kann ( Kapitel\n\n10.3). Dies bedeutet, dass Alleingänge von kleinen Spitälern immer \n\nschwieriger werden und hinterfragt werden muss, ob diese überhaupt \n\nnoch sinnvoll und machbar sind.  \n\nDabei geht es um die Frage, welche Angebote für welche Bevölkerungs-\n\nmengen entwickelt werden sollen und welcher Bedarf gedeckt werden \n\nsoll. Ein Beispiel dafür ist die aktuelle «Leistungs- und Strukturentwick-\n\nlung» in den Spitalverbunden im Kanton St. Gallen. Ein anderes Beispiel \n\nist das Ambulante Versorgungszentrum Plus in Appenzell. \n\nBeispiel St. Gallen Der Kanton St. Gallen hat in der Entwicklung seiner Spitalregionen der-\n\nzeit eine «Denkpause» eingelegt, um die Weiterentwicklung der Spital-\n\nverbunde zu prüfen. In der Pressemitteilung wird dies wie folgt beschrie-\n\nben:  \n\nPressemitteilung \n\nSpitalverbunde SG \n\n«Der Verwaltungsrat der Spitalverbunde des Kantons St.Gallen hat der \n\nKantonsregierung und dem Parlament im Mai 2018 eine medizinische \n\nLeistungskonzentration in den Spitalverbunden vorgeschlagen. Dieser \n\nunternehmerische Vorschlag des Verwaltungsrates liegt in Form des \n\nGrobkonzeptes «Leistungs- und Strukturentwicklung» bei der St.Galler \n\nRegierung. Der Verwaltungsrat schlägt den politischen Instanzen darin \n\nvor, an den fünf Spitalstandorten Altstätten, Walenstadt, Wattwil, Flawil \n\nund Rorschach keine stationären Spitalleistungen mehr anzubieten und \n\ndas Angebot neu zu konzipieren.»1\n\nVersorgungsregion \n\nZentralschweiz? \n\nEs ist naheliegend, auch in der Zentralschweiz über Versorgungsregio-\n\nnen nachzudenken. Eine Vorreiterrolle hat hier der Bereich der psychiatri-\n\nschen Versorgung der Luzerner Psychiatrie (lups) eingenommen. In der \n\nSpitalversorgung wurden ebenfalls etliche regionenübergreifende Versor-\n\ngungskooperationen durch das Luzerner Kantonsspital (LUKS) geschaf-\n\nfen. Inwiefern diese Kooperationen und Fusionen bereits als Versor-\n\ngungsregionen betrachtet werden können, ist aber zu diskutieren.  \n\nVersorgungsregion \n\nvs. Zentrumsspital \n\nDie wichtigste Differenzierung zwischen Versorgungsregionen und einem \n\nZentrumsspital besteht in den Zugängen der Angebote: Ein Zentrumsspi-\n\ntal kann durchaus ökonomisch motivierte Standortentscheidungen tref-\n\nfen, die für die einzelnen Regionen problematisch sind. Würde sich das \n\n1 Quelle: https://www.spitalverbunde.sg.ch/news/spitalverbunde/2018/09/spitalneubau-altstaetten--denkpause-im-weiteren-vor-\n\ngehen-.html\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 8 | 70 \n\nKSOW mit dem LUKS zusammenschliessen, könnte dies zum Beispiel \n\n(sehr plakativ ausgedrückt) bedeuten: Die Angebote für Gynäkologie, Ge-\n\nburtshilfe und Kinder sind in Wolhusen, die Geriatrie und die innere Medi-\n\nzin in Obwalden, die allgemeine Chirurgie und die Orthopädie in Nidwal-\n\nden und alles andere in Luzern.  \n\nEine Versorgungsregion hingegen sollte auf den regionalen Zugang zur \n\nGrundversorgung achten: regionale Grundversorgung in allen Regionen, \n\nspezialisierte Leistungen (entsprechend den Fallzahlen im Versorgungs-\n\ngebiet) im Zentrumsspital.  \n\n3.2 Szenario 1a: Schliessung KSOW \n\nPolitische Würdi-\n\ngung \n\nEine Schliessung des Kantonsspitals wäre die Variante unter den mögli-\n\nchen Szenarien mit der grössten Eingriffstiefe. Trotzdem muss dieses \n\nSzenario als Variante betrachtet werden, da es grundsätzlich eine Mög-\n\nlichkeit im Rahmen der zukünftigen Versorgungsstrategie sein kann. Die \n\nAuswirkungen einer Schliessung sollen damit aufgezeigt und im Sinn der \n\nTransparenz und Vollständigkeit in die Diskussion eingebracht werden. \n\nVerdichtung mit \n\nSchliessung \n\nDieses Szenario beinhaltet die komplette Schliessung des Kantonsspi-\n\ntals Obwalden. Die Grundlage für die Schliessung ist die Anbindung an \n\ndie Versorgungsregion Luzern-Nidwalden-Obwalden. Um eine Verdich-\n\ntung des Angebotes herstellen zu können, wird gänzlich auf das Kan-\n\ntonsspital Obwalden verzichtet.  \n\nKonsequenzen  In der Folge müssen sämtliche stationären Dienstleistungen des Spitals \n\ndurch Leistungsvereinbarungen mit ausserkantonalen Leistungserbrin-\n\ngern gewährleistet werden, um die Versorgungssicherheit für die Ob-\n\nwaldner Bevölkerung sicherstellen zu können. Zudem hätte diese \n\nSchliessung auch unmittelbare Auswirkungen auf die Betriebe der Lu-\n\nzerner Psychiatrie in Sarnen. \n\nDer Leistungsauf-\n\ntrag \n\nDer Leistungsauftrag des Kantonsspitals umfasst heute die vier Kliniken \n\n«Innere Medizin, Chirurgie, Frauenklinik und Anästhesie sowie ihre Kom-\n\npetenzzentren und Services» (Kanton Obwalden, 2017). ( Kapitel \n\n10.4).\n\nAuswirkungen Die Schliessung des Kantonsspitals hat unterschiedlich zu priorisierende \n\nAuswirkungen auf die verschiedenen Personengruppen und Partner in \n\nder Gesundheitsversorgung und auch bezüglich anderer abhängiger Or-\n\nganisationen im und ausserhalb des Kantons. Im Zentrum steht das Per-\n\nsonal, das persönlich von einer Schliessung betroffen ist. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 9 | 70 \n\nAbbildung 3: Betrof-\n\nfenheit einer Schlies-\n\nsung \n\nAufgaben Auch bezüglich der verschiedensten Aufgaben und Leistungen des Kan-\n\ntonsspitals ist die Gewichtung der Auswirkungen sehr unterschiedlich. \n\nEine Schliessung hat in erster Priorität Auswirkungen für das Kantonsspi-\n\ntal als Arbeitgeber und in all seinen Leistungsbereichen. \n\nAbbildung 4: Aufga-\n\nben, die aus einer \n\nSchliessung resultie-\n\nren \n\n3.2.1 Die Bedeutung der Schliessung aus volkswirtschaftlicher Sicht \n\nVolkswirtschaftliche \n\nAuswirkungen \n\nDie Grundlagen der volkswirtschaftlichen Bedeutung sind im ( Kapitel \n\n12.1) beschrieben.  \n\nRelevanz für den \n\nKanton \n\nDas Kantonsspital ist einer der grössten Arbeitgeber im Kanton. Zusätzlich \n\nist das Spital ein sehr wichtiger Ausbildungsbetrieb. Es werden ange-\n\nhende Ärzte am Kantonsspital ausgebildet, immer wieder kommen Inte-\n\nressenten für die Hausarztmedizin aus dem Kantonsspital und das Kan-\n\ntonsspital ist ein wichtiger Ausbildungsbetrieb für Pflegefachpersonen und \n\nweitere Berufsgruppen. Weitere volkswirtschaftliche Grundlagen unter (\n\nKapitel 12.2). \n\nFazit Realwirtschaftlich liegt der Nutzen des Kantonsspitals bei 2 Prozent der \n\nObwaldner Wirtschaft. Der Steuereffekt ist noch etwas geringer. \n\nIndirekte und induzierte Effekte sind eher gering (der Multiplikator liegt \n\nnur bei rund 1,2 Prozent). \n\nWeitere Effekte Weitere Effekte: \n Weitere nachfrageseitige Effekte (numerisch gering): \n\nPersonal\n\nELZ 144\n\nBevölkerung\n\nHausärzte\n\nFachärzte\n\nSpitex\n\nBetagtenheime\n\nSpitäler\n\nBelegärzte\n\nPoliziei / Feuerwehr\n\nTherapeutenLUPS\nLabore\n\nRöntgen\n\nKFS / KSD\n\nGemeinden\n\nZulieferer\n\nBund\n\nKantone\n\nMilitär\nFirmen\n\nArbeitgeber\n\nChirurgie\n\nMedizin\n\nGynäkologie / Geburtshilfe\n\nAnästhesie\n\nNotfallversorgung\n\nambulante Diensleistungen\n\nDiagnostik\n\nRettung\n\nPandemieKatastrophen\n\nGF / Prävention\n\nInformation / Beratung\n\nAufttraggeber extern\n\nSpezialisierte \nVersorgung\n\nHochspezialisierte \nVersorgung\n\nApotheke\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 10 | 70 \n\no Wirkung bei Zulieferern der Lieferanten \no Wirkung durch Löhne der Angestellten der Lieferan-\n\nten    \n Angebotsseitige Effekte, sogenannte katalytische Effekte \n\no Erhöhte Lebensqualität: Gesundheit und «gutes» \nGefühl       \n\no Erhöhte Standortqualität für Menschen und Firmen    \no Erhöhte Attraktivität für spitalnahe Betriebe    \no Ausbildung medizinisches Personal (siehe nachfol-\n\ngende Tabelle) \n Negative Effekte (Verkehr, Umwelt, Staatshaushalt, …)    \n\n3.2.2 Infrastruktur, Behandlungskosten & Gemeinwirtschaftliche Leistungen \n\nInfrastruktur Der vom Kanton 2014 fertiggestellte Bettentrakt ist der neuste Infrastruk-\n\nturteil des Kantonsspitals. 1996 wurde der heutige Behandlungstrakt in \n\nBetriebe genommen. Der "alte Bettentrakt" stammt aus den 50er Jahren \n\nund wurde in verschiedenen Etappen saniert. \n\nInsbesondere der "alte Bettentrakt" muss in den nächsten Jahren erneu-\n\nert werden. Mittelfristig muss auch wieder in den Behandlungstrakt inves-\n\ntiert werden. Diese Kosten kann der Kanton je nach zukünftigem Verwen-\n\ndungszweck und Besitzverhältnissen einsparen oder reduzieren. \n\nIn welcher Form diese Infrastruktur eine weitere Verwendung finden \n\nkann, wenn sie nicht mehr als Spital dient, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch \n\nunklar. \n\nBehandlungskosten Die Behandlungskosten fallen gemäss KVG unabhängig vom eigentlichen \n\nBehandlungsort an. Unterschiede gibt es jedoch bei den Baserates (Er-\n\nklärung dazu siehe ( Kapitel 13.1).\n\nVergleiche der Baserates 2018: \n Kantonsspital Obwalden:    Fr. 9'610 \n Kantonsspital Luzern:    Fr. 9'800 \n Kantonsspital Nidwalden:    Fr. 9'590 \n Hirslandengruppe:    Fr. 9'650 \n\nWird die stationäre Versorgung ausschliesslich ausserkantonal sicherge-\n\nstellt, kann dies je nach Vergabe des Leistungsauftrags günstiger oder \n\nauch teurer für den Kanton werden. Die Behandlungskosten werden auf \n\njeden Fall anfallen. \n\nGemeinwirtschaftli-\n\nche Leistungen \n\nGemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) fallen unter anderem an, wenn \n\nfür erwartete Vorhalteleistungen keine Kostendeckung durch die eigentli-\n\nchen Tarife erreicht wird. Als Beispiel sei hier z.B. der Rettungsdienst ge-\n\nnannt. Dies ist eine typische Vorhalteleistung, da der Rettungsdienst nur \n\ndie effektiv erbrachten Leistungen über die OKP abgelten lassen kann. \n\nDie Bereitschaftszeit zählt zu den GWL. Ebenfalls in die GWL fallen Bei-\n\nträge an die Aus- und Weiterbildung von Ärzten oder nicht über die OKP \n\nfinanzierbare Leistungen des Sozialdienstes und der Seelsorge. \n\nDie Tarife der ambulanten Leistungen sind mit Fr. 0.86 für das Kan-\n\ntonsspital Obwalden nicht kostendeckend. Der Kanton beteiligt sich beim \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 11 | 70 \n\nKantonsspital Obwalden mit rund 3 Millionen Franken jährlich an den \n\nKosten der ambulanten Unterdeckung. Dies ist die grösste Position bei \n\nden GWL. \n\nBei einer Schliessung des Kantonsspitals müssen die ambulanten Leis-\n\ntungen von auswärtigen Leistungserbringern erbracht werden. Auch bei \n\ndiesen sind die Tarife nicht kostendeckend. Das bedeutet, dass die GWL-\n\nInhalte zumindest teilweise weiterhin abgegolten werden müssen und der \n\nKanton im Zusammenhang mit ausserkantonalen Leistungsaufträgen \n\nauch weiterhin GWL-Beiträge leisten muss. \n\n3.2.3 Politische Einflussnahme \n\nBehandlungskosten Der Standortkanton ist zuständig für die Genehmigung der jeweiligen Ta-\n\nrife. Bei einer ausserkantonalen Leistungsvergabe wird der Kanton diese \n\nHoheit und Mitbestimmung verlieren und muss die für die Behandlungs-\n\nkosten-Tarife des Standortkantons zahlen. Es ist jedoch davon auszuge-\n\nhen, dass sich die für die Genehmigung zuständigen Standortkantone in \n\nden Verhandlungen genauso für tiefe Tarife einsetzen, da dies ebenfalls \n\nihren Interessen entspricht.  \n\n3.2.4 Ambulante Versorgung \n\nHausärzte Die ambulante Versorgung durch Hausärzte wird durch den Wegfall des \n\nKantonsspitals mindestens mittelfristig leiden. Die Möglichkeit, sich im \n\ngleichen Kanton mit verschiedenen medizinischen Disziplinen vernetzen \n\nzu können, ist ein wichtiger Faktor für die Ansiedlung von neuen Grund-\n\nversorgerärzten im Kanton. Ebenfalls sehr wichtig ist die ambulante Not-\n\nfallpraxis am Kantonsspital. Sie wird von den Hausärzten an den Wo-\n\nchenenden und Feiertagen zentral betrieben. Diese Möglichkeit wird bei \n\neiner Schliessung des Spitals wegfallen. Zudem betreut das Kantonsspi-\n\ntal in der Nacht den ambulanten ärztlichen Notfalldienst telefonisch. \n\nGerade die ambulante ärztliche Versorgung und insbesondere die Notfall-\n\nversorgung ist aber in einer Situation ohne Spital im Kanton von eminen-\n\nter Bedeutung für die Versorgungssicherheit. \n\nFachärzte Für die Fachärzte gilt im Grundsatz das gleiche wie für die Hausärzte. Zu-\n\nsätzlich ist es absehbar, dass die Fachärzte, die heute auch als Beleg-\n\närzte am Kantonsspital tätig sind, mittelfristig den Kanton verlassen und \n\ndamit auch deren Anzahl im Kanton stark sinken könnte. Diese Verände-\n\nrung wird ebenfalls die Versorgungssicherheit beeinträchtigen. \n\n3.2.5 Szenario Schliessung: Beurteilung \n\nSteuerung Die Steuerung wird für den Kanton Obwalden auf die Ausgestaltung und \n\nVerhandlung von Leistungsaufträgen und Leistungsvereinbarungen redu-\n\nziert. Er ist abhängig von den strategischen und finanzpolitischen Ent-\n\nscheiden der Vertrags- und Standortkantone der jeweiligen Spitäler. \n\nFinanzierung Bei den Behandlungskosten kann es auf Grund von allenfalls höheren \n\nBaserates zu Mehrkosten für den Kanton Obwalden kommen, wenn alle \n\nLeistungsaufträge ausserkantonal vergeben werden. Bei den Gemein-\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 12 | 70 \n\nwirtschaftlichen Leistungen sind weiterhin Kosten absehbar, da Standort-\n\nkantone diese für einen anderen Kanton in der Regel nicht tragen wer-\n\nden. \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nSparpotenzial besteht bei den zukünftigen Investitionskosten. Betreibt der \n\nKanton Obwalden das Kantonsspital nicht mehr weiter, muss der Kanton \n\nje nach weiterer Verwendung der Liegenschaft und Eignerstrategie weni-\n\nger oder keine Investitionskosten mehr einsetzen. \n\nOb bei der Vergabe von Leistungsaufträgen an ausserkantonale Spitäler \n\nauch Investitionsbeiträge durch den Kanton Obwalden zu bezahlen sind, \n\nmuss mit dem jeweiligen Empfänger des Leistungsauftrags geklärt wer-\n\nden. Beiträge an die Infrastruktur werden grundsätzlich auch über die Be-\n\nhandlungskosten abgegolten.  \n\nRentabilität Bei den Verhandlungen zur Zusammenarbeit kann die Rentabilität ein zu \n\nklärender Faktor sein. \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nDie Attraktivität des Kantons ohne eigenes Spital kann zumindest zu Be-\n\nginn der Umstellung sinken. Es ist aber auch davon auszugehen, dass \n\nmit guter Kommunikation, insbesondere in dem die Massnahmen zur Ge-\n\nwährleistung der Versorgungssicherheit aufgezeigt werden, einiges wie-\n\nder wettgemacht werden kann. \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nRealwirtschaftlich dürfte sich eine Schliessung des Spitals nur wenig aus-\n\nwirken. Von denjenigen Mitarbeitenden mit einem hohen Einkommen, ist \n\nder steuerliche Nutzen schon heute eher gering, da die meisten ausser-\n\nkantonal wohnen. Bei den mittleren und unteren Einkommen dürfte sich \n\ndie Schliessung steuerlich eher auswirken, da die meisten Mitarbeitenden \n\nin dieser Stufe im Kanton Obwalden leben. Ob diese aufgrund der fehlen-\n\nden Arbeitsplätze wegziehen würden, oder ob sie an einen neuen Ar-\n\nbeitsort pendeln würden, kann nicht vorausgesehen werden. \n\nIm Einzelnen wird sich eine Schliessung für einige kantonale und ausser-\n\nkantonale Zuliefererbetriebe sehr unterschiedlich auswirken. Insbeson-\n\ndere im Baugewerbe dürfte sich die Schliessung deutliche bemerkbar \n\nmachen. \n\nFachpersonal Das Fachpersonal (Pflege, Medizin, Therapeuten, Sozialarbeitende) \n\nmüsste nach einer neuen Stelle suchen. Weiterhin in einem Spital zu ar-\n\nbeiten, ist nur ausserkantonal möglich. Da in den meisten Bereichen das \n\nFachpersonal heute sehr gesucht ist, dürften die meisten ohne grössere \n\nProbleme wieder eine Stelle finden. In den pflegerischen Bereichen ist \n\nauch ein Wechsel in die Pflegeheime oder die Spitex möglich, auch da ist \n\ndas Fachpersonal gesucht. Schwieriger wird es für nicht-qualifiziertes \n\nPersonal. \n\nBelegärzte Durch die Schliessung wird es für einen grösseren Teil der Belegärzte \n\nkeine grösseren Veränderungen geben. Sie sind heute schon an ver-\n\nschiedenen Orten oder auch selbständig tätig. Eine Abwanderung der in \n\nObwalden ansässigen Belegärzte, die auch eine Praxis führen, kann die \n\nfachärztliche Grundversorgung aber nachhaltig schwächen. \n\nFür die Belegärzte der Orthopädie am Kantonsspital Obwalden dürfte die \n\nSchliessung am gravierendsten sein. Sie arbeiten heute ausschliesslich \n\nfür das Kantonsspital Obwalden. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 13 | 70 \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nDie Qualität muss im Rahmen der neuen Leistungsaufträge ein Thema \n\nsein. Sie hängt auch zusammen mit den notwendigen Fallzahlen für ei-\n\nnen Leistungsauftrag. \n\nFazit Mit der Schliessung des einzigen Spitals im Kanton würde der Kanton \n\nObwalden zum jetzigen Zeitpunkt Neuland betreten: Bisher gibt es noch \n\nkeinen Kanton in der Schweiz, welcher kein Spital mehr hat. Die Attrakti-\n\nvität des Kantons dürfte im ersten Moment leiden. Mit der Zeit und bei gu-\n\nter Kommunikation zu einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und wirksa-\n\nmen Versorgungssicherheit ausserkantonal könnte die Attraktivität wieder \n\ngesteigert werden. Vor allem auch, weil der Kanton bei den Investitionen \n\ndoch einiges an Geld sparen kann und sich dies steuerlich positiv aus-\n\nwirkt. \n\nGleichzeitig könnte es aber schwierig werden, sämtliche Leistungen und \n\nAufgaben des heutigen Kantonsspitals ausserkantonal zu regeln. Der \n\nKanton begäbe sich in eine Abhängigkeit. Eine regionale Versorgungspla-\n\nnung könnte da einiges ermöglichen. Die Gesundheitsversorgung liegt in \n\nder Hoheit jedes einzelnen Kantons, wozu eine eigene Spitalliste erlas-\n\nsen wird. Diese könnte mit einem Regierungsratsbeschluss angepasst \n\nbzw. auf die neu auszuschreibenden Leistungsbereiche erweitert werden. \n\nEs gilt die freie Spitalwahl, auch wenn nicht alle Leistungsbereiche aus-\n\nserkantonal abgedeckt werden könnten. \n\nAuf Grund des Wegfalls von medizinischem Fachpersonal dürfte die At-\n\ntraktivität des Kantons insbesondere auch bei den ambulanten Grundver-\n\nsorgern (Hausärzte und Fachärzte) stark nachlassen. Insbesondere \n\ndürfte dies auch an der dann fehlenden Möglichkeit zur ambulanten Not-\n\nfallpraxis liegen. Der Rückgang an ambulanten Ärzten könnte gefährlich \n\nwerden. Wenn der Kanton keine eigene Spitalversorgung mehr hat, ist er \n\nauf eine ausserordentlich gut funktionierende ambulante Versorgung an-\n\ngewiesen. \n\nAuch im pflegerischen und therapeutischen Bereich würde sich eine \n\nSchliessung negativ auf die Verfügbarkeit von Fachpersonal auswirken. \n\nInsbesondere deshalb, weil die heutigen Ausbildungsplätze am Kan-\n\ntonsspital Obwalden wegfallen würden. \n\nSchwierig dürfte die fehlende Infrastruktur eines Spitals auch im Zusam-\n\nmenhang mit Katastrophen und Pandemien sein. Bei Grossflächigen Er-\n\neignissen würden entsprechende Behandlungsmöglichkeiten im Kanton \n\nfehlen. \n\nZudem hätte eine Schliessung des Spitals mit grosser Wahrscheinlichkeit \n\nauch die Schliessung der stationären Psychiatrie in Sarnen zur Folge. \n\nDas Sparpotenzial für den Kanton wird bei diesem Szenario vor allem auf \n\nGrund der weitgehend wegfallenden Infrastrukturkosten als hoch erach-\n\ntet. Kein Sparpotenzial ergibt sich bei den Behandlungskosten. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 14 | 70 \n\nKommentar Eine Schliessung des KSOW sollte politisch gleichzeitig mit der öffentli-\n\nchen Diskussion bzw. Projektierung einer Zentralschweizer Versorgungs-\n\nregion stattfinden. Damit wäre es möglich, den Blick von einer Schlies-\n\nsung zu einer innovativen Transformation zu verschieben.  \n\nDas LUKS verfolgt diese Strategie – zumindest implizit – schon länger. \n\nMit der Versorgungsregion LU-OW-NW könnte ein Versorgungsprojekt \n\nvon nationaler Strahlkraft lanciert werden.  \n\n3.3 Szenario 1b: Anschluss ans Zentrumsspital LUKS \n\n3.3.1 Szenario 1b: stationäre Versorgung \n\nStationäre Versor-\n\ngung \n\nDas Szenario 1b geht davon aus, dass sich das KSOW mit dem Luzerner \n\nKantonsspital zusammenschliesst. Andere Spitäler kommen aufgrund ge-\n\nographischer Kriterien kaum in Frage. Für einen Zusammenschluss muss \n\nprimär geklärt werden, welche Steuerung für die Versorgungsangebote in \n\nObwalden(noch) möglich ist. Hier sollten die Überlegungen aus dem Ka-\n\npitel Regionalisierung verhandlungsleitend sein. ( Kapitel 11.2). \n\nFokus: Kantonale \n\nVersorgungssicher-\n\nheit \n\nDie wichtigsten Eckpunkte einer kantonalen Versorgungssicherheit sind:  \n1) Grundversorgung (auf der Basis der effektiven Fallzahlen) \n2) Notfallversorgung \n3) Rettungsdienst \n\n3.3.2 Patientenströme \n\nEinführung Eine wichtige Grösse für die Versorgung sind die Patientenströme. Dabei \n\ngeht es um die Fragen, welche Bewegungen sichtbar werden von Einwoh-\n\nnerinnen und Einwohnern aus Obwalden bzw. bei der Herkunft der Patien-\n\nten im Kantonsspital Obwalden.  \n\nSpitalaustritte Die nachfolgende Grafik zeigt, in welchen Kantonen die Einwohnerinnen \n\nund Einwohner des Kantons Obwalden im Jahr 2016 hospitalisiert waren, \n\nbzw. aus welchen Kantonen sie ausgetreten sind.  \n\nIn erster Linie Lu-\n\nzern \n\nDie Einwohner und Einwohnerinnen von Obwalden waren 2016 zu 57 Pro-\n\nzent im eigenen Kanton hospitalisiert, 43 Prozent waren ausserkantonal \n\nuntergebracht. Der grösste Anteil der ausserkantonalen Hospitalisationen \n\nwar im Kanton Luzern zu verzeichnen (24 %), an zweiter Stelle folgt der \n\nKanton Nidwalden (11% gesamt). Die beiden Kantone mit den nächstgele-\n\ngenen Universitätsspitälern machen einen kleinen Teil aus: Zürich 2.6 Pro-\n\nzent, Bern 1.9 Prozent.  \n\nVerteilung ausser-\n\nkantonale Spitäler \n\nBetrachtet man nur die ausserkantonalen Hospitalisationen (Säulengrafik), \n\nwerden die Verteilungen noch etwas deutlicher: Von allen ausserkantona-\n\nlen Hospitalisationen waren 55 Prozent im Kanton Luzern, 25 Prozent im \n\nKanton Nidwalden, 6 Prozent in Zürich und nur gerade 4.5 Prozent in Bern. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 15 | 70 \n\nAbbildung 5: Spitalaustritte nach Kanton für Einwohner Obwalden \n\nHerkunft Patienten \n\nKSOW \n\nDie nächste Grafik zeigt den Herkunftskanton der Patienten, die im Jahr \n\n2016 im Kantonsspital Obwalden stationiert war2.  \n\nIn erster Linie Ob-\n\nwalden \n\nRund 81 Prozent aller Patienten im Kantonsspital Obwalden kommen aus \n\ndem eigenen Kanton. Der Anteil der ausserkantonalen ist bei 19 Prozent. \n\nDiese Verhältnisse sind stark abhängig von den Angeboten und von der \n\nNähe und Attraktivität ausserkantonaler Angebote (siehe unten).  \n\nWird davon ausgegangen, dass 80 Prozent der Hospitalisationen zur \n\nGrundversorgung gehören, lässt sich spekulieren, dass das KSOW den \n\nGrundversorgungsauftrag weitgehend abdeckt für die Einwohner des Kan-\n\ntons.   \n\nAbbildung 6: Herkunft Patienten KSOW \n\n2 Datenquelle: Kantonsspital Obwalden 2017; Grafik Curanovis. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 16 | 70 \n\nNachbarkantone zu \n\nGast \n\nBei den ausserkantonalen Patienten handelt es sich in erster Linie um die \n\ndirekten Nachbarn: Luzern (37%), Bern (14.7%) und Nidwalden 14.2%). \n\nAlle anderen Kantone spielen keine Rolle.  \n\n3.3.3 Szenario 1b: ambulante Versorgung \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nBei einem Zusammenschluss des KSOW mit einem anderen Spital ver-\n\nändert sich die ambulante Versorgung teilweise. Die wichtigste Frage ist \n\ndiejenige nach dem zukünftigen Potential der im Kanton stationierten Be-\n\nlegärzte, bzw. deren Reaktion. Zumindest zum Teil sind diese auch in der \n\nambulanten Versorgung aktiv und es besteht das Risiko einer Abwande-\n\nrung. Grundsätzlich muss die ambulante Versorgung gesichert oder ge-\n\nstärkt werden. Die Anbindung an das Zentrumsspital kann analog der \n\nheutigen Abstimmung mit dem KSOW erfolgen. Möglicherweise besteht \n\nhier sogar eine höhere Attraktivität \n\n3.3.4 Szenario 1b: Beurteilung \n\nSteuerung Die politische Steuerung wird in diesem Szenario geändert. Es wird kein \n\nBetrieb mehr gesteuert, sondern es werden Zusammenarbeits- und Leis-\n\ntungsvereinbarungen erstellt, mit denen die Grundversorgung sicherge-\n\nstellt werden soll.  \n\nFinanzierung Die Finanzierung ändert sich in dem Masse, wie sich die Behandlungs-\n\nkosten ändern. Aufgrund der (vermutlich) steigenden Baserate in der Fili-\n\nale in Obwalden ist mit einer Erhöhung der Behandlungskosten zu rech-\n\nnen. \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nDer Investitionsbedarf ist Sache des Betreibers. Der Kanton Obwalden \n\nbeteiligt sich an den Investitionen In erster Linie durch den Investitions-\n\nkostenanteil im stationären Tarif. \n\nRentabilität Keine Bedeutung.  \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nDie Standort-Attraktivität hängt stark vom Gelingen einer Leistungsver-\n\neinbarung ab. Wenn die Grundsätze einer regionalisierten Grundversor-\n\ngung eingehalten werden können, wird die Standort-Attraktivität beibehal-\n\nten. Ein Anschluss an ein Zentrumsspital kann für den Standort Sarnen \n\npositive Möglichkeiten zur Entwicklung eröffnen, die im Alleingang nicht \n\nmöglich sind. \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nEs ist davon auszugehen, dass ein Grossteil der Arbeitsplätze im Kanton \n\nerhalten bleiben kann. Durch die Zusammenarbeit werden insbesondere \n\ndie Verwaltungsstellen in Obwalden reduziert. Die volkswirtschaftliche \n\nRelevanz ist marginal.  \n\nFachpersonal Die Rekrutierung des Fachpersonals ist Sache des Betreibers. Grund-\n\nsätzlich dürfte dem LUKS die Sicherung von Fachpersonal leichter fallen \n\nals einem isolierten KSOW.  \n\nBelegärzte Der Einsatz von Belegärzten liegt in der Entscheidung der LUKS-Ge-\n\nschäftsleitung. Es ist mit Veränderungen zu rechnen.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 17 | 70 \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nDie Qualität dürfte – so die Hypothese der Mindestfallzahlen – verbessert \n\nwerden.  \n\nFazit Das Szenario 1b macht versorgungspolitisch und ökonomisch sehr viel \n\nSinn. Zwingend ist die Beachtung der Grundsätze der Versorgung in Spi-\n\ntalregionen.  \n\nDer Eingriff besteht in einer kulturellen Art: dem Kanton wird die Hoheit \n\nüber das «eigene» Spital weggenommen. Dies kann bei der Bevölkerung \n\ndurchaus Unwillen auslösen. Gleichzeitig könnte durch den Anschluss \n\nans Zentrumsspital ein Highlight im versorgungspolitischen Sinn entste-\n\nhen. Eine regionalisierte Spitalversorgung bietet deutlich bessere wirt-\n\nschaftliche und fachliche Chancen gegenüber einem Alleingang. Entspre-\n\nchende Erfahrungen kann der Kanton heute schon mit dem Betreibermo-\n\ndell in der Psychiatrie machen. \n\nIn diesem Szenario gibt es durch vermehrte Synergien bei der Leistungs-\n\nerbringung und der regionalen Nutzung von Infrastruktur einiges an Spar-\n\npotenzial. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 18 | 70 \n\n4 Szenario 2 \n\n4.1 Einführung \n\nGrundsätzliches Dieses Szenario beinhaltet die Weiterführung eines kantonalen Spitals \n\nmit gleichem oder modifiziertem Leistungsauftrag unter den geltenden \n\ngesetzlichen Bestimmungen. Damit wird sich der Kanton weiterhin mit \n\ngrösseren Beiträgen an den Standorterhalt und an die gemeinwirtschaftli-\n\nchen Leistungen beteiligen müssen. Bisher basierte der Kanton mit sei-\n\nner Versorgungsstrategie auf der Unternehmensstrategie des Spitalrats. \n\nIn der Folge stehen Investitionsentscheide zu verschiedenen Teilen der \n\nbestehenden Infrastruktur an, die ohne eine eigene Versorgungsstrategie \n\ndes Kantons ausschliesslich durch die unternehmerischen Entwicklungs-\n\nziele des Kantonsspitals gesteuert werden. \n\nEs gilt bei allen drei folgenden Szenarien zu beachten, dass eine Umset-\n\nzung im Falle einer Einführung von verbindlichen Mindestfallzahlen sehr \n\nstark gefährdet wäre ( Kapitel 10.5).\n\n4.1.1 Stationäre Versorgung \n\nGrundsätze Das stationäre Angebot in diesem Szenario entspricht dem bisherigen \n\nAngebot gemäss Leistungsauftrag (Szenario 2a). Im Rahmen einer höhe-\n\nren Steuerung ist es denkbar, den Leistungsauftrag präziser bzw. in mo-\n\ndifizierter Art zu formulieren (Szenarien 2b und 2c). \n\nFinanzierung nach \n\nKVG und Baserate \n\nDie Kosten der stationären Behandlungen, unabhängig vom Standort des \n\nSpitals, muss der Kanton gemäss KVG immer nach dem Verteilschlüssel \n\n45 Prozent Krankenversicherer und 55 Prozent Kanton mittragen. Einzig \n\ndie sogenannte Baserate unterscheidet sich von Spital zu Spital. Die \n\nZentrums- und Universitätsspitäler haben in der Regel eine höhere Base-\n\nrate als kleinere Spitäler. Privatspitäler haben teilweise eine niedrigere \n\nBaserate. \n\nDie Baserate des Kantonsspital Obwalden wird in den nächsten Jahren \n\nabsehbar sinken. Dies wird zu weiteren Ertragsminderungen führen. \n\nFreie Spitalwahl Ein wichtiger Faktor ist die freie Spitalwahl. Alle Patienten können das ge-\n\nwünschte Spital selbst wählen. Diese Wahl wird auch durch die Zuwei-\n\nsungspraxis der Haus- und Fachärzte beeinflusst. Bei ausserkantonalen \n\nBehandlungen wird in der Regel vom behandelnden Spital eine Kosten-\n\ngutsprache eingeholt. Lehnt der Kanton die Kostengutsprache ab, wird \n\ndem behandelnden Spital nur der sogenannte Referenztarif des Kantons \n\nvergütet. Die Differenz zwischen der Baserate des behandelnden Spitals \n\nund dem Referenztarif muss von den Patienten bezahlt werden. Die \n\nmeisten Patienten haben heute jedoch mindestens eine Zusatzversiche-\n\nrung "ganze Schweiz", die diese Differenz übernimmt. \n\nAmbulant vor stati-\n\nonär \n\nAb 2019 schreibt die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) sechs \n\nLeistungsgruppen vor, die ohne medizinische Begründung nicht mehr \n\nstationär durchgeführt werden dürfen. Es sind dies: \n\n- Einseitige Krampfaderoperationen der Beine \n- Eingriffe an Hämorrhoiden \n- Einseitige Leistenhernienoperation \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 19 | 70 \n\n- Untersuchungen/Eingriffe am Gebärmutterhals oder der Gebärmutter \n- Kniearthroskopien inkl. arthroskopische Eingriffe am Meniskus \n- Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden \n\nDiese Massnahme führt beim Kantonsspital zu einer geschätzten Ertrags-\n\nminderung von Fr. 300'000 jährlich. Für den Kanton hat dies zur Folge, \n\ndass er eine geringe Aufwandsminderung bei den stationären Behand-\n\nlungskosten haben wird. Die Kosten für die ambulant durchgeführten Ein-\n\ngriffe werden grundsätzlich durch die Versicherer getragen.  \n\nSinkender CMI Die zunehmende Spezialisierung in der Medizin führt dazu, dass immer \n\nmehr Leistungsbereiche nur noch durch spezialisierte Fachärzte erbracht \n\nwerden können. Als Grundversorgerspital verfügt das Kantonsspital nicht \n\nüber die entsprechenden Fachärzte, was in der Folge zu weiteren Er-\n\ntragsminderungen führt. Die aktuellen Fallzahlen sind im ( Kapitel 10.5)\n\nzu finden. \n\n4.1.2 ambulante Versorgung \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nDie ambulante Versorgung entspricht, wie schon die stationäre Versor-\n\ngung, dem bisherigen Leistungsauftrag \n\nBedeutung der am-\n\nbulanten Versor-\n\ngung \n\nDie ambulanten Angebote des Spitals sind einerseits für die Hausärzte \n\nwichtig. Als medizinisches Zentrum ermöglichen diese Angebote den am-\n\nbulanten Grundversorgern und den ambulanten Fachärzten eine wohnor-\n\ntsnahe Versorgung mit diagnostischen und therapeutischen Dienstleistun-\n\ngen. Andererseits dienen die ambulanten Dienstleistungen auch dazu, \n\nPatienten für das Spital zu akquirieren. \n\nFinanzierung nach \n\nKVG \n\nDie Finanzierung der ambulanten Leistungen erfolgt grundsätzlich nur \n\ndurch die Versicherer. Der Taxpunktwert nach TARMED von Fr. 0.86 gilt \n\nim Kanton Obwalden für die spitalambulanten wie auch für die anderen \n\nambulanten ärztlichen Leistungserbringer. Im Spital ist dieser Taxpunkt-\n\nwerte jedoch nicht kostendeckend. Deshalb finanziert hier der Kanton \n\njährlich über die gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Umfang von rund \n\n3 Mio. Franken mit. \n\nAnpassung der \n\nTARMED-Struktur \n\nDer Bundesrat hat per 1.1.2017 die TARMED-Struktur angepasst. Diese \n\nMassnahme hat für das Spital Ertragsminderungen um Umfang von ca. \n\nFr. 800'000 zur Folge. \n\n4.1.3 Gemeinwirtschaftliche Leistungen \n\nGemeinwirtschaftli-\n\nchen Leistungen \n\nNeben der Mitfinanzierung der ambulanten Unterdeckung finanziert der \n\nKanton im Rahmen der gemeinwirtschaftlichen Leistungen noch weitere \n\nLeistungen des Kantonspitals. Es sind dies: \n\n- Universitäre Lehre und Forschung \n- Rettungs- und Krankentransportdienst \n- Geschützte Operationsstelle (GOPS) \n- Sozialdienst Akutspital \n- Seelsorge \n\nEntwicklung der \n\nGWL \n\nDie jährliche Leistungsvereinbarung zwischen Kanton und Kantonsspital \n\nbildet die Basis. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 20 | 70 \n\n2016: 4,5 Mio. Franken für GWL (noch inkl. Psychiatrie) \n\n2017: 3,9 Mio. Franken für GWL (exklusiv Psychiatrie) \n\n2018: 4,0 Mio. Franken für GWL \n\nNicht ausgeglichen hat der Regierungsrat die oben beschriebene Ertrags-\n\nminderung durch den bundesrätlichen Eingriff in die TARMED-Struktur. \n\n4.1.4 Infrastruktur und Miete \n\nMiete In den Tarifen sind auch Anlagenutzungskosten eingerechnet. Der Kan-\n\nton als Eigner der Spitalimmobilien verrechnet deshalb seit 2017 dem \n\nKantonsspital eine jährliche Miete von 3,475 Mio. Franken. Diesen \n\nMietaufwand kann das KSOW mit dem bestehenden Leistungsauftrag je-\n\ndoch nicht finanzieren. Es fehlt vor allem an liquiden Mitteln. Deshalb hat \n\nder Regierungsrat für das Jahr 2018 einen "regionalpolitischen Beitrag an \n\ndie Miete" von 2 Mio. Franken gesprochen. Für das Jahr 2019 ist gar ein \n\nBeitrag von 2,5 Mio. Franken budgetiert. \n\nInvestitionen 2014 wurde der neue Bettentrakt (Investitionsvolumen rund 40 Mio. Fran-\n\nken) eröffnet. Damit konnte ein aktuelles Bettenangebot geschaffen wer-\n\nden. Die noch bestehende Infrastruktur muss in den nächsten fünf bis \n\nzehn Jahren ebenfalls erneuert und je nach Leistungsauftrag auch ausge-\n\nbaut werden. Eine Studie dazu von Seiten des Kantonsspitals liegt vor, \n\njedoch noch keine Kostenschätzung. Auch wenn die Kosten bisher noch \n\nnicht genau beziffert werden können, dürfen sie nicht ausser Acht gelas-\n\nsen werden, da sie für die Sicherung des Spitalstandorts von grosser Be-\n\ndeutung sind. Eine mögliche Steuerung müsste über den dazugehörigen \n\nLeistungsauftrag erfolgen. \n\n4.1.5 Total der Subventionen \n\nTotal Subventionen Die Jährlichen Zahlungen für die gemeinwirtschaftlichen Leistungen und \n\nfür den Standorterhalt betrugen  \n\n2016: 4,5 Mio. Franken für GWL (noch inkl. Psychiatrie) \n\n2017: 3,9 Mio. Franken für GWL (exklusiv Psychiatrie) \n\n2018: 4,0 Mio. Franken für GWL + 2 Mio. Franken als regionalpolitischer \n\nBeitrag an die Miete \n\n2019: 4,0 Mio. Franken für GWL + 2,5 Mio. Franken als regionalpoliti-\n\nscher Beitrag an die Miete \n\n4.2 Szenario 2a: Weiterführung Status quo (Subventionsmodell) \n\n4.2.1 Szenario 2a: stationäre Versorgung \n\nDie Basis des Ange-\n\nbots \n\nDer Leistungsauftrag des Kantonsspitals wird jährlich durch den Kan-\n\ntonsrat auf der Basis der Grundversorgung ( Kapitel 8.2) bzw. der Ren-\n\ntabilität festgelegt. Er ist bisher hauptsächlich geprägt durch die Strategie \n\ndes Kantonsspitals.  \n\nDer bestehende Leistungsauftrag soll zukünftig auf die von der GDK ver-\n\nabschiedeten Empfehlung zur Spitalplanung Rücksicht nehmen: ( Ka-\n\npitel 10.6). \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 21 | 70 \n\nDer Leistungsauf-\n\ntrag \n\nDer Leistungsauftrag umfasst heute die vier Kliniken «Innere Medizin, \n\nChirurgie, Frauenklinik und Anästhesie sowie ihre Kompetenzzentren \n\nund Services» (Kanton Obwalden, 2017). ( Kapitel 10.4)\n\nKommentar Das Kantonsspital Obwalden verfügt mit dem Leistungsauftrag über ein \n\numfassendes Leistungsportfolio der Grundversorgung. Einzelne Ange-\n\nbote (z.B. Neonatologie) gehen auch darüber hinaus.  \n\nDie Breite der Leistungen zieht eine grosse Vorhalteleistung nach sich. \n\nEinzelne, seltene Behandlungen können für die fachlichen Qualifikationen \n\neine Herausforderung darstellen (Pflege, Intermediate Care (IMC), Diag-\n\nnostik).  \n\n4.2.2 Entwicklung der Spitalkosten \n\nSpitalkosten Die Spitalkosten 2014 bis 2017 am Standort Sarnen entwickelten sich in \n\nden vergangenen Jahren wie folgt: \n\nKostenzusammensetzung vor 2016 (Basis Globalkredit KSOW): \n\nTabelle 1: Entwick-\n\nlung Spitalkosten \n\n2014/2015 \n\nJahr Defizitbeiträge \n\n/Globalkredit \n\nZahlungen\n\nausserkant.\n\nHospitalisationen \n\nZahlungen KSNW \n\n(EW Engelberg) \n\nInsgesamt \n\n2014 15 225 520 12 026 030 1 157 807 27 833 888 \n\n2015 15 539 337 14 013 917 1 267 902 30 821 156 \n\nKostenzusammensetzung 2016 differenziert nach GWL und Hospitalisa-\n\ntionskosten (inkl. Psychiatrie Standort Obwalden) \n\nTabelle 2: Entwick-\n\nlung Spitalkosten \n\n2016 \n\nJahr GWL /\n\nHospitalisationen \n\nZahlungen\n\nausserkant.\n\nHospitalisationen \n\nZahlungen KSNW \n\n(EW Engelberg) \n\nInsgesamt \n\n2016 GWL 4 500 000 \n\nHosp. 13 059 305 \n\n15 184 747 1 240 689 33 984 741 \n\nKostenzusammenstellung 2017 differenziert nach GWL und Hospitalisati-\n\nonskosten KSOW und lups (Standort Sarnen), ausserkant. Hospitalisato-\n\ninskosten, Spitalaufenthalte in Stans (Engelberger Patienten). \n\nTabelle 3: Entwick-\n\nlung Spitalkosten \n\n2017 \n\nJahr GWL /\n\nHospitalisationen \n\nKSOW\n\nGWL /\n\nHospitalisatio-\n\nnen lups\n\nZahlungen \n\naussekant. \n\nHospitalisatio-\n\nnen \n\nZahlungen \n\nKSNOW \n\n(EW Engelberg) \n\nInsgesamt \n\n2017 GWL 3 900 000 \n\nHosp. 11 861 502 \n\n15 761 502 \n\nGWL 1 316 815 \n\nHosp. 950 894 \n\n2 267 709 16 587 320 1 707 922 36 324 453 \n\nVergleich mit den \n\nSpitalkosten 2007 \n\n2007 belasteten die gesamten Spitalkosten die Staatsrechnung mit \n\n22 990 057 Franken.\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 22 | 70 \n\n4.2.3 Die Investitionen \n\nNeuer Bettentrakt 2014 wurde der neue Bettentrakt (Investitionsvolumen rund 40 Millionen \n\nFranken) eröffnet. Damit konnte ein aktuelles Bettenangebot geschaffen \n\nwerden. \n\nZukünftige Investiti-\n\nonen \n\nDie noch bestehende Infrastruktur muss in den nächsten fünf bis zehn \n\nJahren ebenfalls erneuert und je nach Leistungsauftrag auch ausgebaut \n\nwerden. Eine Studie von Seiten des Kantonsspitals liegt vor. Eine Kosten-\n\nschätzung liegt noch nicht vor. Auch wenn die Kosten bisher noch nicht \n\ngenau beziffert werden können, sind sie eine Realität. Um den Spital-\n\nstandort auch in Zukunft sicherstellen zu können, sind sie schlussendlich \n\nunumgänglich. Eine mögliche Steuerung muss über den zukünftigen Leis-\n\ntungsauftrag erfolgen. \n\n4.2.4 Szenario 2a: ambulante Versorgung \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nWie schon bei der stationären Versorgung, entspricht auch die ambulante \n\nVersorgung dem bisherigen Leistungsauftrag. Die Weiterführung hat \n\ngrundsätzlich keine Auswirkung auf die ambulante Versorgung.  \n\nSicherung der am-\n\nbulanten Versor-\n\ngung \n\nIn diesem Szenario kommt der nachhaltigen Sicherung der ambulanten \n\nVersorgung eine mittlere Bedeutung zu. Insbesondere die Gemeinden mit \n\neiner tiefen oder fehlenden Versorgung (Schwerpunkt Arztpraxen) müs-\n\nsen mit Leistungen ergänzt werden. Dies kann einerseits über spitalam-\n\nbulante Leistungen erfolgen oder durch Eingriffe des Kantons (z.B. Bewil-\n\nligungen, Unterstützung bei der Einrichtung einer Praxis). Siehe dazu \n\nauch ( Kapitel 9.2.1). \n\n4.2.5 Szenario 2a: Beurteilung \n\nSteuerung Der Kanton kann ausschliesslich über die Ausgestaltung des Leistungs-\n\nauftrags und der Leistungsvereinbarung steuern. Der bisherige Leis-\n\ntungsauftrag lässt keine wirksame Steuerung zu, eine präzise Formulie-\n\nrung muss den heutigen Leistungsauftrag ersetzen. Zudem muss sich der \n\nLeistungsauftrag weiterhin an den Empfehlungen der GDK zur Spitalpla-\n\nnung orientieren. \n\nFinanzierung Die Zuständigkeit zur Finanzierung ist durch das KVG vorgegeben. Im \n\nstationären Bereich ist der Regierungsrat zuständig für die Genehmigung \n\nder durch die Vertragspartner ausgehandelten Baserate. Er tut dies nach \n\nAnhörung des Preisüberwachers. Da das KSOW öffentlich-rechtlich un-\n\nselbständig ist, ist der Kanton immer in einem Rollenkonflikt. Dieser Rol-\n\nlenkonflikt liegt auch bei der Aushandlung der Gemeinwirtschaftlichen \n\nLeistungen vor. \n\nKlar ist indes, dass sich das Spital bereits heute nicht ausreichend selbst \n\nfinanzieren kann und damit der kantonale Beitrag an den Standorterhalt \n\nweiter stark steigen wird. \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nBleibt der Leistungsauftrag wie bis anhin bestehen, muss der Kanton in \n\nden nächsten 5 bis 10 Jahren entsprechend in die Infrastruktur investie-\n\nren. Insbesondere muss der "alte Bettentrakt" für die darin erbrachten \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 23 | 70 \n\nDienstleistungen und die Verwaltung erneuert werden. Saniert und allen-\n\nfalls erweitert werden muss auch der bestehende Operationstrakt. Wird \n\nder Leistungsauftrag angepasst, verändert sich auch der Investitionsbe-\n\ndarf. \n\nRentabilität Bei gleichbleibenden Leistungsauftrag dürfte sich die Rentabilität auf \n\nGrund der verschiedenen ertragsmindernden Faktoren zunehmend ver-\n\nschlechtern. \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nBisher wird vor allem auf der politischen Ebene stark mit der Bedeutung \n\ndes Kantonsspitals für die Standort-Attraktivität des Kantons Obwalden \n\ngeworben. Letztendlich wird es von Bedeutung sein, dass der Kanton das \n\nbezahlen können muss, was er beim Kantonsspital bestellt. Dies wiede-\n\nrum hat Einfluss auf die Entwicklung der Kantonssteuern und damit auf \n\ndie Steuerbelastung aller Kantonseinwohner. Dies könnte die Attraktivität \n\ndes Kantons mittelfristig gefährden. Andererseits trägt eine kantonsei-\n\ngene gute und umfassende akutmedizinische Versorgung auch zur At-\n\ntraktivität des Kantons bei. \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nDie Volkswirtschaftliche Bedeutung des Kantonsspitals ist im Status quo \n\ngering. Sollte sich die Rentabilität verbessern und der finanzielle Aufwand \n\nzum Standorterhalt reduzieren, dann könnte sich dies unter Umständen \n\ninsgesamt positiv auf die Volkswirtschaft auswirken. Der Effekt dürfte da-\n\nbei aber gering sein. \n\nFachpersonal Um den heutigen Leistungsauftrag aufrecht erhalten zu können, muss \n\nauch in Zukunft Fachpersonal auf allen Stufen zur Verfügung stehen. Der \n\nMarkt zeigt jedoch auf, dass gerade in diesem Bereich in Zukunft grosse \n\nHerausforderungen auf die kleinen Spitäler zukommen werden. \n\nBelegärzte Die Belegärzte sind im heutigen System nicht genügend eingebunden, \n\ngeniessen eine hohe Autonomie und benötigen eine hohe Flexibilität des \n\nbetrieblichen Umfelds. Zudem hat sich die ursprünglich erhoffte Zunahme \n\nan zusatzversicherten Patienten für das KSOW nicht erfüllt. Andererseits \n\nermöglichen erst die Belegärzte die heute gewünschte Leistungsbereite. \n\nHier wird mit einer differenzierten Leistungsvereinbarung Klarheit ge-\n\nschaffen.  \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nWie in ( Kapitel 10.5) ersichtlich, erreicht das KSOW nur in ein paar \n\nwenigen Bereichen höhere Fallzahlen. Im Zusammenhang mit der Um-\n\nsetzung der Empfehlungen zur Spitalplanung, spielen die Fallzahlen und \n\ndie qualitativen Anforderungen zukünftig eine wesentliche Rolle. \n\nDie Qualität darf heute als vergleichbar gut bezeichnet werden. Für ein \n\nkleines Spital ist das eine grosse Leistung. Allerdings hat diese hohe \n\nQualität mit einem solch grossen Leistungsspektrum auch ihren Preis. Es \n\nist damit zu rechnen, dass die qualitativen Anforderungen auch im Hin-\n\nblick auf die Fallzahlen zukünftig an Bedeutung gewinnen werden. Dies \n\nmacht es dem KSOW schwierig, mit anderen Spitälern mithalten zu kön-\n\nnen. \n\nFazit Zum Szenario 2a "Subventionsmodell" muss bei allem nötigen Respekt \n\nvor der bisherigen Leistung des Kantonsspitals und seiner Mitarbeiter \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 24 | 70 \n\nfestgehalten werden, dass der Kanton sich den Status quo unter den sich \n\nständig verändernden Bedingungen zukünftig nicht mehr leisten können \n\nwird. Das Kantonsspital ist bereits zunehmend in finanzielle Schieflage \n\ngekommen, da auf nationaler Ebene immer mehr Massnahmen zur Sen-\n\nkung der Gesundheitskosten umgesetzt werden. Diese Entwicklung wird \n\nsich noch mehr akzentuieren. Der Kanton als Eigentümer wird dement-\n\nsprechend im Status quo auch immer mehr für den Erhalt des Standorts \n\nzahlen müssen. \n\nIn diesem Szenario gibt es kaum Sparpotenzial sondern weiterhin Mehr-\n\nkosten. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 25 | 70 \n\n4.3 Szenario 2b: Grundversorgung Fokus Stationär \n\nGrundsätze Das Szenario 2b fokussiert auf eine weitgehende Aufrechterhaltung der \n\nstationären Betten auf dem aktuellen Niveau (2018 67 Betten Akutsoma-\n\ntik). Der Unterschied zum Status quo besteht darin, das Angebot auf die \n\nGrundversorgung ( Kapitel 8.3) auszurichten und in der Abhängigkeit \n\ndavon die ambulante Versorgung zu gestalten.  \n\nFokus Akzentuie-\n\nrung \n\nIn diesem Szenario wird das Leistungsangebot auf der Basis der Fallzah-\n\nlen genau geprüft ( Kapitel 10.5.1). Im Anschluss wird das Potential der \n\nfür die Grundversorgung relevanten Leistungsgruppen geprüft ( Kapitel \n\n10.5.2).  \n\n4.3.1 Szenario 2b: Stationäre Versorgung \n\nStationäre Versor-\n\ngung \n\nDas stationäre Angebotsprofil basiert auf der Bedarfsanalyse ( Kapitel\n\n10.5.1 Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) und den \n\neffektiven Behandlungen im Jahr 2016. Die zukünftig durchzuführenden \n\nBehandlungen hängen grundsätzlich von zwei Parametern ab: den Ent-\n\nwicklungen bei den minimalen Fallzahlen und dem politischen Willen.  \n\nMinimale Fallzah-\n\nlen \n\nDie heutigen Fallzahlen im Kantonsspital Obwalden sind bei vielen \n\nDiagnosen tief. Die aktuellen Grenzwerte der minimalen Fallzahlen \n\nwerden dabei noch wenig unterschritten. Es ist anzunehmen, dass bei im-\n\nmer mehr Diagnosen minimale Fallzahlen eingeführt werden und dass \n\ndiese Fallzahlen sich nach oben bewegen. Dies bedeutet, dass immer \n\nmehr Behandlungen in Frage gestellt werden.  \n\nPolitischer Wille Welche Behandlungen in Obwalden angeboten werden sollen, bewegt \n\nsich immer mehr in das Spannungsfeld zwischen attraktiver Grundversor-\n\ngung und Einhaltung der Empfehlungen zu den minimalen Fallzahlen. \n\nÜber kurz oder lang wird es vom politischen Willen abhängig sein, bei wel-\n\nchen Diagnosen sich der Kanton Obwalden über diese Empfehlung hin-\n\nwegsetzt, um die Attraktivität in der Gesundheitsversorgung für die Ein-\n\nwohnerinnen und Einwohner nicht zu verlieren.  \n\nWeitere stationäre \n\nLeistungen \n\nDie Grundversorgung umfasst neben dannzumal definierten \n\nLeistungsgruppen Angebote wie Notfall, Intensivstation, Radiologie, La-\n\nbor, Kooperation mit Infektiologie und Psychiatrie. \n\nFokus Geriatrie Zu empfehlen ist hier die Fokussierung der Geriatrischen Versorgung mit \n\nden oben beschriebenen Bereichen Akutgeriatrie, Gerontopsychiatrie, \n\nÜbergangspflege und Palliative Care.  \n\nKommentar Die Grundversorgung entspricht weitgehend dem heutigen Angebot. Die \n\nwichtigste Anpassung liegt in der expliziten Begrenzung der Angebote auf \n\nden realen Bedarf unter Berücksichtigung der Fallzahlen als mögliches \n\nAusschlusskriterium.  \n\nDas Angebot braucht noch Abstimmungen auf die verfügbare Kompetenz \n\nder Fachärzte: Leistungen, die zu einer Ausweitung der heutigen Fach-\n\närzte führen, müssen in Bezug auf Kostenfolgen diskutiert werden.  \n\nNicht mehr am Kantonsspital angebotene Leistungsgruppen müssen mit \n\nLeistungsaufträgen ausserkantonal vergeben werden. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 26 | 70 \n\n4.3.2 Szenario 2b: ambulante Versorgung  \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nDie ambulante Versorgung wird nicht stark verändert. Hier geht es in ers-\n\nter Linie darum, die verfügbaren Angebote nachhaltig zu stärken. Der Fo-\n\nkus liegt dabei auf der Grundversorgung: Geriatrie, innere Medizin bzw. \n\nHausarztmedizin, Kinder und Jugendliche, Gynäkologie. Bei den nicht-\n\närztlichen Berufen und Angeboten geht es um Hebammen, Physiothera-\n\npie, Apotheken.  \n\nÄrztliche Versor-\n\ngung \n\nDie ärztliche Versorgung ist im Kanton Obwalden knapp. Durch die Ver-\n\nänderung des Leistungsauftrages wird dies nicht tangiert. Es sollten aber \n\ndiejenigen ärztlichen Leistungen gesichert werden, die eine nachhaltige \n\nperiphere Grundversorgung sichern ( Kapitel 9.2.3). \n\nAngebote nicht-\n\närztliche Leistun-\n\ngen \n\nBei den nicht-ärztlichen Leistungen werden folgende Angebote fokussiert: \n Hebammen \n Physiotherapie \n Apotheken \n\n( Kapitel 9.2.2) \n\nHebammen Bereits heute wird das Angebot an Hebammen stark durch ausserkanto-\n\nnale Leistungen gestützt. Gemäss der Einschätzung der lokalen Hebam-\n\nmen reicht dies momentan noch aus. Für die nächsten Jahre wird aber \n\ndurch Pensionierungen ein deutliches Defizit entstehen.  \n\nEine Stärkung der Hebammen-Angebote umfasst Angebote in Sachseln \n\nund Engelberg (in beiden Gemeinden bestehen heute keine Angebote) \n\nund die nachhaltige Sicherung in allen anderen Gemeinden.  \n\nPhysiotherapie Die Angebote in der Physiotherapie sind gut verteilt. Hier braucht es – \n\nausser der Sicherstellung einer nachhaltigen Versorgung – keine weite-\n\nren Eingriffe.  \n\nApotheken Der Bedarf an Medikamenten wird heute kompensiert über die selbstdis-\n\npensierenden Ärzte. Grundsätzlich scheint es sinnvoll, im Sarneraatal \n\nnoch eine Apotheke anzubieten. Der Standort wäre idealerweise in Sach-\n\nseln, da hier die beiden Gemeinden Giswil und Lungern mit abgedeckt \n\nwerden könnten.  \n\nKommentar Die Grundversorgung in der ambulanten nicht-ärztlichen Versorgung \n\nhat nur wenige Lücken. Handlungsbedarf besteht in erster Linie bei der \n\nSicherung der Hebammenangebote. Eine zusätzliche Apotheke kann \n\ndie Versorgung verbessern und die Abhängigkeit von den selbstdispen-\n\nsierenden Ärzten reduzieren.   \n\n4.3.3 Szenario 2b: Beurteilung \n\nSteuerung Die Steuerung der (stationären) Versorgung verändert sich deutlich im \n\nSzenario 2b: Der Kanton legt Leistungsgruppen und Behandlungs-\n\nschwerpunkte fest, die im eigenen Kanton angeboten werden sollen. Für \n\ndie verbleibenden Leistungen werden Leistungsverträge mit ausserkanto-\n\nnalen Spitälern aufgebaut. Das Leistungsportfolio basiert auf einem redu-\n\nzieren Angebot mit klaren Ein- und Ausschlusskriterien. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 27 | 70 \n\nDie Versorgungssicherheit kann nur über eine noch viel ausgeprägtere \n\nZusammenarbeit als heute mit einem Zentrumsspital gewährleistet wer-\n\nden. \n\nFinanzierung Die Finanzierung ist durch die Leistungsgruppen eingegrenzt. Leistungs-\n\ngruppen, die zu tiefe Fallzahlen aufweisen, können jährlich ausgeschlos-\n\nsen werden.  \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nDer Investitionsbedarf muss auf der Basis der definierten Leistungen fest-\n\ngelegt werden. Aus heutiger Sicht besteht der Investitionsbedarf primär \n\ndarin, weiterhin notwendige Infrastruktur zu ersetzen oder zu erneuern. \n\nDa keine neuen Leistungen hinzukommen, besteht kein zusätzlicher In-\n\nvestitionsbedarf.  \n\nRentabilität Die Rentabilität muss auf der Basis des definierten Angebotes geklärt \n\nwerden. Die Rentabilität ist ein zu beachtendes Kriterium für den Ein-\n\nschluss von Leistungen in diesem Szenario. Durch die Ausscheidung von \n\nLeistungen mit geringer Fallzahl dürften sich die notwendigen Vorhalte-\n\nleistungen verringern.  \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nDie Standort-Attraktivität wird kaum tangiert. Ausgeschlossene Leistun-\n\ngen verfügen über sehr tiefe Fallzahlen oder werden bereits heute aus-\n\nserkantonal behandelt.  \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nAufgrund der eher kleinen Veränderung dürfte der volkswirtschaftliche \n\nEinfluss marginal sein. Es kann davon ausgegangen werden, dass es \n\nhöchstens bei den Belegärzten eine kleine Reduktion gibt. Beim ange-\n\nstellten Personal gäbe es nur wenig Anpassungen.  \n\nFachpersonal Der Bedarf an Fachpersonal ist ähnlich, auch wenn es zu einzelnen fach-\n\nlichen und qualitativen Verschiebungen kommen dürfte. Insbesondere im \n\nBereich Geriatrie braucht es Kompetenzen, die heute nicht bestehen.  \n\nBelegärzte Die Zahl der Belegärzte dürfte tiefer sein als heute. Insbesondere bei ein-\n\nzelnen Leistungsgruppen (z.B. HNO) kann dies über einen definierten \n\nÜbergang gesteuert werden.  \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nDie Fallzahlen werden durchwegs über das Minimum gehoben. Dies ist \n\neines der Schlüsselkriterien für den Einschluss von Leistungen in diesem \n\nSzenario. Gibt man der Hypothese recht, dass tiefe Fallzahlen ein Quali-\n\ntätsrisiko darstellen, dürfte die Behandlungsqualität steigen für die noch \n\nverbleibenden stationären Angebote.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 28 | 70 \n\nFazit Die Einschätzung der Auswirkungen des Szenario 2b sind schwierig. Sie \n\nhängen insbesondere von der politisch definierten Leistungsbreite ab – \n\nmit oder ohne Einhaltung der minimalen Fallzahlen. Das Szenario 2b ist \n\nauf jeden Fall ein starker Eingriff in die Steuerung der zukünftigen Versor-\n\ngung. Die Kriterien für Ein- und Ausschluss von Leistungen werden defi-\n\nniert und führen zu einer höheren Planbarkeit und zu einer nachhaltigen \n\nSteuerung durch den Kanton. Der Kanton kann im Rahmen seiner Steue-\n\nrung auch Leistungsgruppen am KSOW erbringen lassen, die von den \n\nFallzahlen her nicht für einen Einschluss genügen (Bsp. Gynäkologie). Er \n\nmüsste jedoch gewillt sein, einen entsprechenden Beitrag an die Minder-\n\neinnahmen zu zahlen. \n\nDas Kantonsspital muss durch dieses Szenario eine deutlich stabilere \n\nSelbstfinanzierung erreichen, was sich auch auf die Beiträge des Kantons \n\nauswirken wird. Herausfordernd dürfte sein, dass es weitere kostensen-\n\nkende Eingriffe von Seiten des Bundes geben wird, die zu weiteren Kor-\n\nrekturen im System führen müssen. \n\nDas Sparpotenzial bei diesem Szenario wird als gering erachtet \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 29 | 70 \n\n4.4 Szenario 2c: Grundversorgung Fokus Ambulant \n\nGrundsätze Im Szenario 2c ist die Ausgangslage genau umgekehrt zu 2b: die Frage \n\nlautet nicht mehr, welche stationären Angebote es in genügender Zahl \n\ngibt, um einen kantonalen Leistungsauftrag zu legitimieren, sondern wel-\n\nche Form der Grundversorgung mit einem akzentuierten ambulanten An-\n\ngebot möglich ist.  \n\nMehr zum Thema Ambulantisierung hier ( Kapitel 11.1). \n\nGrundlage: AVZ+ Die hier gemachten Überlegungen und Vorschläge orientieren sich zum \n\nTeil am Projekt des Ambulanten Versorgungszentrums Appenzell \n\n(AVZ+)3. Dies soll kein Präjudiz darstellen, vielmehr geht es darum, auf \n\nder Basis eines differenzierten Projektes eine angemessene Diskussions-\n\ngrundlage zu schaffen.  \n\nZiele AVZ+ Die Ziele für die kantonale Gesundheitsversorgung werden in Appenzell \n\nwie folgt definiert:  \n möglichst rascher Zugang zu Rettungsdienst und Notfalldienst \n Gewährleistung einer qualitativ hochstehenden und wohnortnahen \n\nGesundheitsversorgung mit Grundversorgern und häufig nachgefrag-\nten Spezialistinnen und Spezialisten \n\n Vermeidung der Gefahr einer generellen Unterversorgung mit medizi-\nnischen Leistungen vor Ort \n\n Vermeidung der vollständigen Abhängigkeit von ausserkantonalen In-\nstitutionen in der stationären Gesundheitsversorgung \n\n möglichst weitgehender Erhalt der kantonalen Handlungsfähigkeit und \nSelbstverantwortung in Fragen der Gesundheitsversorgung \n\n für den Kanton finanziell tragbar \n versorgungs- und volkswirtschaftlich relevanten Unternehmen Sorge \n\ntragen (Kanton Appenzell Innerrhoden, 2018) \n\n4.4.1 Szenario 2c: stationäre Versorgung \n\nStationäre Versor-\n\ngung \n\nDie Herangehensweise ist in diesem Szenario eine andere als im Szena-\n\nrio 2b. Der Ausgangspunkt einer Deduktion der stationären Versorgung ist \n\nder versorgungspolitische Auftrag, nicht die operative Tätigkeit des Spi-\n\ntals. Dieser Auftrag ist heute im Gesundheitsgesetz nur grundsätzlich for-\n\nmuliert, da die Grenzziehung zwischen kantonaler und ausserkantonaler \n\nUmsetzung nicht gezogen wird.  \n\nFokus: Kantonale \n\nVersorgungssi-\n\ncherheit \n\nDie wichtigsten Eckpunkte einer kantonalen Versorgungssicherheit sind:  \n1) Notfallversorgung \n2) Rettungsdienst \n3) Zugang zu stationären und spitalambulanten Leistungen im eigenen \n\nKanton oder in einem Vertragsspital (in zumutbarer Distanz). \n\nWeitere Reduktion Es besteht grundsätzlich die Möglichkeit, das Angebot aus den Szenario \n\n2b zu übernehmen oder aber die Leistungsgruppen noch weiter einzu-\n\nschränken. In der nachfolgenden Tabelle wurden die Leistungsbereiche \n\nübernommen, die im AVZ+ angeboten werden sollen. Grün hervorgeho-\n\nben sind dabei diejenigen Leistungen, die in Appenzell künftig nur noch \n\nambulant angeboten werden.  \n\n3 Grundlagen unter: https://www.ai.ch/themen/gesundheit-alter-und-soziales/neubau-spital\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 30 | 70 \n\nDiskussion Ge-\n\nburtshilfe, Neuge-\n\nborene \n\nDie Leistungsbereiche Geburtshilfe und Neugeborene sind im Kanton \n\nObwalden einerseits zahlenmässig von grosser Relevanz, andererseits \n\nauch für die Bevölkerung wichtig. Hier müsste die Diskussion stattfinden, \n\nob diese Leistungen weiterhin auch stationär angeboten werden oder \n\nnicht.  \n\nFallzahlen In der Abbildung werden die Fallzahlen der reduzierten Leistungsgruppen \n\naufgezeigt. Die orangen Leistungsgruppen sind dabei nur noch für die \n\nambulanten Angebote vorgesehen und beinhalten keine stationären \n\nBetten mehr.  \n\nWeitere stationäre \n\nLeistungen \n\nDie Grundversorgung umfasst neben den oben vorgeschlagenen \n\nLeistungsgruppen sämtliche Angebote der Grundversorgung wie Notfall, \n\nIntensivstation, Radiologie, Labor, Kooperation mit Infektiologie und Psy-\n\nchiatrie. \n\nFokus Geriatrie Zu empfehlen ist auch hier die Fokussierung der geriatrischen \n\nVersorgung mit den oben beschriebenen Bereichen Akutgeriatrie, \n\nGerontopsychiatrie, Übergangspflege und Palliative Care.  \n\nKommentar Die Grundversorgung reduziert das Angebot noch einmal um einige Leis-\n\ntungen. Damit dürfte sich auch die Bettenzahl verändern. Massgeblich für \n\ndie Versorgungssicherheit ist die gleichzeitige Stärkung der ambulanten \n\nVersorgung. Hier geht es nicht – wie im Szenario 2b – darum, die Ansie-\n\ndelung von Ärzten zu verbessern. Vielmehr müssen Angebote sicherge-\n\nstellt werden.  \n\n4.4.2 Szenario 2c: ambulante Versorgung alle Professionen \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nDie qualitative und quantitative Ausgangslage für die ambulante Versor-\n\ngung ist identisch mit derjenigen im Szenario 2b. Gleichzeitig ist hier aber \n\nder Steuerungsbedarf ungleich grösser: Die dezentrale Versorgungs-\n\nstruktur muss gesichert werden.  \n\nSicherung der \n\nHausarzt-Medizin \n\nund der geriatri-\n\nschen Versorgung \n\nDie Sicherstellung der Hausarztmedizin hat in diesem Szenario eine \n\ngrosse Bedeutung. Auch ist es hier wichtig, die geriatrische Kompetenz \n\naufzubauen – entweder in der ambulanten Versorgung oder im stationä-\n\nren Kontext.  \n\nNicht-ärztliche Be-\n\nrufe \n\nDie Versorgung aller nicht-ärztlichen Leistungen unterscheidet sich \n\ngrundsätzlich nicht von Szenario 2b. Ein besonderer Fokus liegt aller-\n\ndings auf der Versorgung rund um die Geburt: wenn die Geburt bzw. die \n\nBetreuung der Neugeborenen nicht mehr im KSOW angeboten wird, dürf-\n\nten die Auswirkungen auf den Bedarf an Hebammen anders sein, als bei \n\neiner Weiterführung dieser Angebote.  \n\nKommentar Das Szenario 2c unterscheidet sich in der ambulanten Versorgung nicht \n\nallzu sehr vom Szenario 2b, mit der Ausnahme, dass die Sicherung der \n\nambulanten Versorgung durch den Kanton dringlicher ist. Die subjektive \n\nVersorgungssicherheit wird in diesem Szenario vor allem über die Sicher-\n\nstellung der dezentralen Versorgung erreicht.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 31 | 70 \n\nEmpfehlung  Im Szenario 2c empfiehlt es sich, dezentrale Ambulatorien aufzubauen, \n\ndie alle notwendigen Leistungsbereiche abdecken und damit den spital-\n\nambulanten Bereich entlasten. Dies umso mehr, als die spitalambulanten \n\nLeistungen deutlich weniger kostendeckend sind als die gleichen Leistun-\n\ngen in der Praxis.  \n\n4.4.3 Szenario 2c: Beurteilung \n\nSteuerung Die Steuerung der (stationären) Versorgung verändert sich im Szenario \n\n2c: Der Kanton legt stationäre und spitalambulante Leistungsgruppen \n\nund Behandlungsschwerpunkte fest, die im eigenen Kanton angeboten \n\nwerden sollen. Für die verbleibenden Leistungen werden Leistungsver-\n\nträge mit ausserkantonalen Spitälern aufgebaut.  \n\nZudem definiert der Kanton die Leistungen, die dezentral und ambulant in \n\nden Gemeinden gestärkt werden sollen. Damit greift der Kanton aktiv in \n\nden Sektor der ambulanten Versorgung ein.  \n\nFinanzierung Die Finanzierung wird sowohl durch die Leistungsgruppen als auch durch \n\ndie vorgegebene Ambulantisierung eingegrenzt. Mit dem Fortschritt der \n\nMedizin kann das ambulante Angebot laufend erweitert werden. Da auch \n\nausserkantonale Leistungsgruppen finanziert werden müssen, muss im-\n\nmer geklärt werden, welche Leistungen im eigenen Kanton günstiger pro-\n\nduziert werden können als ausserkantonal. Damit wird die Steuerung ei-\n\nnerseits über die Fallzahlen, andererseits über die Kosten erfolgen.  \n\nAuf Grund dessen, dass die ambulanten Tarife wie bereits erwähnt nicht \n\nkostendeckend sind für das Kantonsspital, muss mit einer höheren Mitfi-\n\nnanzierung des Kantons bei der ambulanten Unterdeckung gerechnet \n\nwerden. Dies wird sich in der Erhöhung der Gemeinwirtschaftlichen Leis-\n\ntungen zeigen. \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nDer Investitionsbedarf muss auf der Basis der definierten Leistungen fest-\n\ngelegt werden. Aus heutiger Sicht besteht der Investitionsbedarf primär \n\ndarin, weiterhin notwendige Infrastruktur zu ersetzen oder zu erneuern. \n\nÜberflüssige Infrastruktur muss zurückgebaut werden. Ein möglicher-\n\nweise zusätzlicher Investitionsbedarf besteht in der notwendigen Stär-\n\nkung der dezentralen Versorgungssicherheit.  \n\nRentabilität Die Rentabilität muss auf der Basis des definierten Angebotes bzw. der \n\ninner- und ausserkantonalen Preise geklärt werden. Aus heutiger Sicht \n\nwird keine Verschlechterung der Rentabilität erwartet.  \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nDie Standort-Attraktivität wird insbesondere bei den (emotional wichtigen) \n\nLeistungen Geburt-Neugeborene tangiert. Hierzu muss die politische Dis-\n\nkussion breit abgestützt werden.  \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nAufgrund der Veränderung ist der volkswirtschaftliche Einfluss schwierig \n\neinzuschätzen. Neben der Reduktion der stationären Leistungen wird es \n\neine Stärkung der ambulanten Leistungen geben. Wie gross die Auswir-\n\nkungen sind, muss nach der Definition der Leistungsbereiche ausgewer-\n\ntet werden.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 32 | 70 \n\nFachpersonal Der Bedarf an Fachpersonal ist ähnlich, auch wenn es zu einzelnen sekt-\n\noralen, fachlichen und qualitativen Verschiebungen kommen dürfte. Ins-\n\nbesondere im Bereich Geriatrie braucht es Kompetenzen, die heute nicht \n\nbestehen.  \n\nBelegärzte Die Zahl der Belegärzte dürfte tiefer sein als heute. Insbesondere bei ein-\n\nzelnen Leistungsgruppen (z.B. HNO) kann dies über einen definierten \n\nÜbergang gesteuert werden.  \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nDie Fallzahlen werden durchwegs über das Minimum gehoben. Dies ist \n\neines der Schlüsselkriterien für den Einschluss von Leistungen in diesem \n\nSzenario. \n\nAn der heutigen Qualität sollte nichts geändert werden müssen. Gibt man \n\nder Hypothese recht, dass tiefe Fallzahlen ein Qualitätsrisiko darstellen, \n\ndürfte die Behandlungsqualität steigen.  \n\nFazit Das Szenario 2c ist ein Eingriff in die Steuerung und die sektorale Umset-\n\nzung der Versorgung. Die Kriterien für Ein- und Ausschluss von Leistun-\n\ngen werden definiert und führen zu einer höheren Planbarkeit.  \n\nAuf der Stufe Versorgungssicherheit müssen die Grenzen stationär – spi-\n\ntalambulant und dezentral ambulant genau geklärt werden. Fokussierte \n\nBereiche wie Geburt und Geriatrie müssen sehr präzise definiert werden, \n\num die subjektiv wahrgenommene Versorgungssicherheit und -qualität \n\nnicht zu gefährden.  \n\nIm Gegensatz zu Szenario 1b würde die Zusammenarbeit mit anderen \n\nSpitälern bei diesem Szenario nicht durch einen Anschluss und durch \n\neine politisch motivierte Regionalisierung der Spitalversorgung regeln las-\n\nsen, sondern durch Leistungsaufträge. \n\nDas Sparpotenzial für den Kanton ergibt sich bei radikaler Umsetzung vor \n\nallem im Bereich der Infrastruktur. In sie müsste deutlich weniger inves-\n\ntiert werden als bei Lösungen mit stationärer Versorgung. Demgegenüber \n\nist jedoch mit einem Anstieg der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen zu \n\nrechnen. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 33 | 70 \n\n5 Szenario 3: Verkauf KSOW \n\n5.1 Einleitung \n\nAufgabe der Betrei-\n\nber-Hoheit \n\nDas dritte Szenario basiert auf einer Aufgabe der Betreiberhoheit. Es ba-\n\nsiert auf der Annahme, dass er Kanton Obwalden zum Schluss kommt, \n\ndass eine isolierte Führung des Kantonsspitals nicht mehr rentabel ist \n\nund auch der Zusammenschluss in einer Versorgungsregion nicht der \n\nrichtige Weg ist. In diesem Szenario verkauft der Kanton den Betrieb bzw. \n\nintegriert ihn in einen anderen Betreiberkontext.  \n\n5.2 Szenario 3: Verkauf an privaten Spitalbetreiber \n\n5.2.1 Szenario 3: Stationäre Versorgung \n\nStationäre Versor-\n\ngung \n\nIm Szenario 3 wird das KSOW an einen privaten Spitalbetreiber (im Bau-\n\nrecht?) verkauft. Diese Variante unterscheidet sich deutlich von allen an-\n\nderen Versionen, da mit diesem Schritt eine möglicherweise veränderte \n\nLogik in den Betrieb kommt. Je nach Betreiber verändern sich die Logik \n\nund die Angebote mehr oder weniger stark. Die Wahl des möglichen Be-\n\ntreibers und der damit verbundene Leistungsauftrag bilden die richtungs-\n\nweisenden Elemente für die zukünftige Grundversorgung im Kanton Ob-\n\nwalden.  \n\nSteuerung Die Steuerung für private Spitalbetreiber funktioniert über die Spitalliste \n\nund der damit verbundenen Leistungsvereinbarung. Ein privates Spital \n\nmuss die Bedingungen des Standortkantons erfüllen, um auf der Spital-\n\nliste platziert zu werden. Dies wiederum ist die Grundlage für die Kosten-\n\nübernahme der Behandlungen gemäss KVG.  \n\nSicherstellung der \n\nGrundversorgung \n\nAuf der Basis der Leistungsvereinbarung können die stationären Behand-\n\nlungen im Rahmen einer Grundversorgung sichergestellt werden. Ergän-\n\nzend dazu kann der Betreiber eigene Schwerpunkte vorschlagen. Viele \n\nPrivatspitäler arbeiten mit einer Mehrzahl an Belegärzten. Dies kann un-\n\nter Umständen auch die ambulante Versorgung stärken.  \n\nNotfallstation & Ret-\n\ntungsdienst \n\nSpezielles Augenmerk bei der Prüfung möglicher privater Anbieter ist die \n\nAufrechterhaltung einer Notfallstation und eines Rettungsdienstes. Falls \n\ndies vom privaten Betreiber nicht übernommen wird, müssen ergänzende \n\nKooperationen mit anderen Partnern aufgebaut werden. Viele Privatspitä-\n\nler verfügen nicht über ein Basispaket, sondern nur über das Basispaket \n\nelektiv. Darin ist keine Notfallstation enthalten.  \n\n5.2.2 Szenario 3: Ambulante Versorgung \n\nAmbulante Versor-\n\ngung \n\nDie ambulante Versorgung muss sich bei diesem Szenario am Ergebnis \n\nder Verhandlungen ausrichten. Je nachdem gibt es mehr oder weniger \n\nBelegärzte und die Angebote können gestärkt oder geschwächt werden.  \n\n5.2.3 Szenario 3: Beurteilung \n\nSteuerung Die wichtigste Steuerung liegt in der Auswahl und Verfügbarkeit des Be-\n\ntreibers und in der Verbindlichkeit des damit verbundenen Leistungsauf-\n\ntrages. Auch hier verschiebt sich der Verhandlungspartner, der aber zu-\n\nsätzlich einer anderen Logik folgt.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 34 | 70 \n\nDiejenigen Angebote, die der neue Betreiber nicht abdeckt, werden wei-\n\nterhin (wie heute) durch das nächstgelegene Zentrumsspital abgedeckt.  \n\nFinanzierung Die Behandlungskosten basieren hier auf der Baserate des Betreibers, \n\ndie Höhe hängt vom Betreiber ab.  \n\nInvestitionsbe-\n\ndarf\n\nDie Investition ist Sache des Betreibers.  \n\nRentabilität Die Rentabilität spielt für diesen Betreiber eine entscheidende Rolle. \n\nStandort-Attrak-\n\ntivität\n\nJe nach Leistungsangebot können sich Versorgungslücken eröffnen, die \n\nzu einer Behandlung in Luzern oder Stans führen. Dies kann sich negativ \n\nauf die Standortattraktivität auswirken.  \n\nVolkswirtschaft-\n\nliche Relevanz\n\nAuch private Betreiber brauchen Personal und haben dies in der Regel \n\nnicht vorrätig. Deshalb ist davon auszugehen, dass in den meisten Berei-\n\nchen keine grossen Veränderungen zu erwarten sind. Durch die Zentrali-\n\nsierung werden insbesondere die Verwaltungsstellen in Obwalden redu-\n\nziert. Die volkswirtschaftliche Relevanz ist eher marginal. \n\nFachpersonal Die Rekrutierung des Fachpersonals ist Sache des Betreibers. Je nach \n\nBetreiber ist es möglich, dass hier Probleme entstehen weil sich private \n\nBetreiber in z.B. in der Kultur oder in den Anstellungsbedingungen von \n\nöffentlich-rechtlichen Institutionen unterscheiden.  \n\nBelegärzte Die Zahl der Belegärzte hängt stark vom Regime und Angebotsportfolio \n\ndes Betreibers ab. Bei den meisten privaten Betreibern ist die Zahl der \n\nBelegärzte grösser als bei öffentlichen Spitälern. Dies könnte für die am-\n\nbulante Versorgung durchaus positiv sein, wenn neben der spitalärztli-\n\nchen Leistung auch noch Praxisleistungen dazukommen.  \n\nFallzahlen, Qua-\n\nlität\n\nDie Qualität hängt stark vom Betreiber und dem Angebotsportfolio ab. Es \n\nist aber von einer hohen Qualität auszugehen. Dies auch deshalb, da der \n\nFokus der meisten privaten Betreiber auf den Patienten mit Zusatzversi-\n\ncherungen liegt und die Fallzahlen aus wirtschaftlichen und qualitativen \n\nGründen eine Rolle spielen müssen. \n\nFazit Ob diese Variante zielführend ist und von den Einwohnerinnen und Ein-\n\nwohnern im Kanton Obwalden akzeptiert wird, ist sehr fraglich. Für die \n\nPolitik dürfte diese Version die grösste Herausforderung darstellen. In der \n\nSchweiz ist die Akzeptanz von privaten Spitalbetreibern eher tief und wird \n\nin der Regel nur als Ergänzungsangebot positiv aufgenommen. Zudem ist \n\noffen, ob ein privater Betreiber im Kanton Obwalden im Bereich der \n\nGrundversorgung Leistungsaufträge annehmen würde. \n\nDas Sparpotenzial für den Kanton wird bei diesem Szenario vor allem auf \n\nGrund der praktisch wegfallenden Infrastrukturkosten als hoch erachtet.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 35 | 70 \n\n6 Empfehlungen der Steuerungsgruppe \n\n6.1 Empfehlung der Steuerungsgruppe Versorgungsstrategie im Akutbereich an den \nRegierungsrat \n\nGrundsätzliches Die Steuerungsgruppe hat sich intensiv mit der Frage einer Empfehlung \n\nauseinandergesetzt. Sie ist dabei zum Schluss gekommen, dass alle auf-\n\ngezeigten Szenarien gleichermassen für den Entscheidungsfindungspro-\n\nzess wichtig sind und es dabei keine "Tabus" geben sollte. Die Szenarien \n\nbilden für die Steuerungsgruppe den ersten Schritt zur Ausarbeitung ei-\n\nner Versorgungsstrategie im Akutbereich. Sie sollen quasi die Vorstellung \n\nder zukünftigen Versorgungslandschaft ermöglichen. Es ist der Steue-\n\nrungsgruppe sehr bewusst, dass die Versorgungsstrategie im Akutbe-\n\nreich für den Kanton, insbesondere aber für die Mitarbeitenden des Spi-\n\ntals und für die Einwohner, von grosser Tragweite ist und entsprechende \n\nChancen und Risiken, aber auch Verpflichtungen beinhaltet. Umso wichti-\n\nger ist es der Steuerungsgruppe, dass die Erarbeitung der Versorgungs-\n\nstrategie transparent und nachvollziehbar ist. \n\nEmpfehlung zur \n\nVernehmlassung \n\nUnter diesem Blickwinkel empfiehlt die Steuerungsgruppe, bereits zum \n\njetzigen Zeitpunkt der Erarbeitung eine breite Vernehmlassung unter Ein-\n\nbezug der betroffenen Organisationen und Institutionen, Interessenver-\n\nbänden und der politischen Instanzen durchzuführen. \n\nEmpfehlung zur Fo-\n\nkussierung des \n\nSzenarios 1b \n\nDie Steuerungsgruppe empfiehlt dem Regierungsrat alle Szenarien in die \n\nVernehmlassung einzubeziehen. Sie empfiehlt gleichzeitig, einen Fokus \n\nauf das Szenario 1b "Anschluss ans Zentrumsspital LUKS" zu legen. \n\nDas Szenario 1b ergibt nach Ansicht der Steuerungsgruppe versorgungs-\n\npolitisch und ökonomisch sehr viel Sinn. Zwingend ist die Beachtung der \n\nGrundsätze der Versorgung in Spitalregionen. \n\nIn diesem Sinn empfiehlt die Steuerungsgruppe dem Regierungsrat, auf \n\npolitischer Ebene eine ähnliche Grundlage zu erarbeiten, wie dies mit \n\ndem Rahmenvertrag zur psychiatrischen Versorgungsregion als Basis für \n\ndie Zusammenarbeit mit der lups bereits umgesetzt ist (RRB vom 23. Mai \n\n2016; Nr. 507). \n\nDer Eingriff besteht in einer kulturellen Art: Dem Kanton wird die Hoheit \n\nüber das «eigene» Spital weggenommen. Dies kann bei der Bevölkerung \n\ndurchaus Unwillen auslösen. Gleichzeitig kann aus einem entsprechen-\n\nden Anschluss ans Zentrumsspital ein Highlight im versorgungspoliti-\n\nschen Sinn entstehen. Eine regionalisierte Spitalversorgung bietet deut-\n\nlich bessere wirtschaftliche und fachliche Chancen gegenüber einem Al-\n\nleingang. Entsprechende Erfahrungen kann der Kanton heute schon mit \n\ndem Betreibermodell in der Psychiatrie machen. \n\nIn diesem Szenario ist zudem durch vermehrte Synergien bei der Leis-\n\ntungserbringung und der regionalen Nutzung von Infrastruktur einiges an \n\nSparpotenzial vorhanden. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 36 | 70 \n\nTeil 2: Grundlagen zu den Szenarien \n\n7 Grundlagen Gesundheitsversorgung \n\n7.1 Kantonale Gesundheitsversorgung \n\nGesundheitsversor-\n\ngung Kanton Ob-\n\nwalden \n\nDer Kanton Obwalden ist durch seine Grösse und geographische Lage in \n\nder Gesundheitsversorgung grossen Herausforderungen ausgesetzt. Ins-\n\nbesondere die Frage der nachhaltigen Finanzierung des Akutspitals und \n\ndas Ausmass möglicher Kooperationen mit anderen Kantonen bzw. Leis-\n\ntungserbringern sind wichtige Punkte, die es zu diskutieren und klären gilt. \n\nStrategie der Ge-\n\nsundheitsversor-\n\ngung \n\nFür die Beantwortung dieser Fragen soll eine mittel- bis langfristige Stra-\n\ntegie der Gesundheitsversorgung aufgebaut werden. Diese Strategie ba-\n\nsiert auf der Analyse verschiedener Szenarien, in denen auf die einzelnen \n\nFragestellungen fokussiert wird und die Rahmenbedingungen einer nach-\n\nhaltigen Gesundheitsversorgung festgelegt werden.  \n\nVersorgungssicher-\n\nheit \n\nIm Zentrum der Versorgungsstrategie steht die Versorgungssicherheit der \n\nEinwohnerinnen und Einwohner des Kantons Obwalden. Im Fokus der \n\nVersorgungssicherheit steht wiederum die sogenannte Grundversorgung. \n\nAuch wenn es zu diesem Begriff keine einheitliche Definition gibt, wird in \n\nder Regel die Abdeckung der wichtigsten Gesundheitseinschränkungen \n\ndarunter verstanden.  \n\nStabilität vs. Inno-\n\nvation \n\nStrategien haben den Anspruch, eine mittel- bis langfristige Gültigkeit zu \n\nhaben. Die Gesundheitsversorgung ist heute aber geprägt von starker Ver-\n\nänderung: Industrialisierung, Digitalisierung, medizinische Innovation auf \n\nder einen Seite und neue gesellschaftliche Ansprüche wie personalisierte \n\nMedizin, minimal-invasive Eingriffe und Lifestyle-Medizin auf der anderen \n\nSeite.  \n\nStandortqualität Ein wichtiger Aspekt in der Versorgungssicherheit ist die Standortqualität \n\nfür die Einwohnerinnen und Einwohner. Für die Wahl des Wohnortes ist \n\ndie Gesundheitsversorgung und deren Erreichbarkeit von grosser Bedeu-\n\ntung. Dies betrifft alle Altersstufen gleichermassen. \n\nDie Erhaltung oder Abschaffung eines Spitals ist immer demokratischen \n\nProzessen unterworfen. Erfahrungen aus anderen Kantonen zeigen sehr \n\ndeutlich, dass die Bevölkerung sehr empfindlich auf Veränderungen «ih-\n\nres» Spitals reagiert und diese in der Regel ablehnt.  \n\nStandortattraktivität Umgekehrt ist für die Akteure – insbesondere die privaten Praxen – die \n\nStandortattraktivität von besonderer Bedeutung. Es wird deutlich, welchen \n\nEinfluss ein Standort für die Gesundheitsversorgung einer Gemeinde hat. \n\nKurz zusammengefasst: Gemeinden mit einer gewissen Grösse und Infra-\n\nstruktur, die zentral gelegen oder verkehrstechnisch gut erschlossen sind \n\nund sich an den grossen Verkehrsverbindungen befinden, haben eine stär-\n\nkere Anziehungskraft auf Praxen, als dezentrale Gemeinden mit einer tie-\n\nfen Bevölkerungszahl.  \n\nFinanzierung Die zugrundeliegende Herausforderung in der Entwicklung einer Versor-\n\ngungsstrategie ist deren nachhaltige Finanzierung. Dies beinhaltet nicht \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 37 | 70 \n\nnur die Finanzierung des Spitals, sondern bedarf einer übergeordneten \n\nvolkswirtschaftlichen Betrachtung.  \n\nInfrastruktur Spital Gleichzeitig sind die Erhaltung und Entwicklung der Spitalinfrastruktur der \n\ngrösste Kostentreiber, insbesondere wenn der Betrieb diese Kosten nicht \n\nselbst tragen kann.  \n\nKomplexität Dass die Gesundheitsversorgung komplex ist, ist eine alte Weisheit. Durch \n\nverschiedene Kräfte wird das System aber laufend noch komplexer: Ins-\n\nbesondere widersprüchliche Anforderungen erschweren strategische Ent-\n\nscheidungen: ambulant vs. stationär, Individualisierung vs. Industrialisie-\n\nrung; Verknappung personeller Ressourcen vs. Wachstum, steigende qua-\n\nlitative Anforderungen vs. sinkende Tarife. \n\nTarifsysteme Ge-\n\nsundheit \n\nDie Finanzierung von Gesundheitsleistungen ist äusserst komplex. Es be-\n\nstehen eine ganze Reihe von in der Regel nicht kombinierbaren Finanzie-\n\nrungssystematiken. Im Anhang werden die verschiedenen Tarifsysteme in \n\neiner kurzen Übersicht erklärt.  \n\n7.2 Versorgungssystem Gesundheit \n\nBreites Spektrum Das Versorgungssystem Gesundheit beinhaltet ein äusserst breites Feld \n\nan Akteuren und Angeboten. Neben den direkten medizinischen, pflegeri-\n\nschen und therapeutischen Leistungen, fallen auch viele weitere Themen \n\nan, die indirekt oder direkt in die Versorgung eingreifen.  \n\nÜberblick In der untenstehenden Abbildung 6 wird ein (nicht vollständiger) Überblick \n\nüber die Bestandteile des Versorgungssystems Gesundheit aufgezeigt. In \n\ndieser Abbildung wird deutlich, dass die im Bericht erwähnten Akteure der \n\nGesundheitsversorgung wohl nicht einmal die Hälfte der an der Gesund-\n\nheitsversorgung beteiligten Akteure ausmachen. Im Gegenteil: hier wer-\n\nden lediglich die akuten Phasen der Krankheit und des Leidens abgedeckt \n\n– dann, wenn das individuelle Bezugssystem an seine Grenzen stösst o-\n\nder professionelle Hilfe unumgänglich ist. Das individuelle Bezugssystem \n\ndeckt mehr als die Hälfte der Gesundheitsversorgung ab. \n\nFokus im Bericht Der Fokus im vorliegenden Bericht liegt auf den professionellen Akteuren \n\nin der Gesundheitsversorgung. Im vorliegenden Bericht wird auf das indi-\n\nviduelle Bezugssystem und auf das Individuum kaum eingegangen. Dies \n\nist natürlich eine grobe Unterlassung. Es wird aber auf entsprechende \n\nStrategie wie Gesundheitsförderung in Schulen und Betrieben, die Rolle \n\nder Familie in der Erziehung, in der Pflege und Betreuung von Betagten \n\noder auf die Vielzahl von Medien und Sachbüchern verwiesen, die sich \n\nden Themen widmen.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 38 | 70 \n\nAbbildung 7: Be-\n\nstandteile des Ver-\n\nsorgungssystems \n\nGesundheit \n\nFarbcodes zur Abbil-\n\ndung \n\nIndividuelles Bezugssystem \n Hellgrau: Aktivitäten des täglichen \n\nLebens \n\n Dunkelgrau: Settings des Lebens o-\nder Lebensbereiche \n\n Weiss: strukturierte Angebote der \nGesundheitsförderung & Präven-\ntion \n\nVersorgungssystem\n Dunkelgrün: Akutversorgung \n\n Weiss: Langzeitversorgung \n\n Hellgrün: Gemischte Versorgungsbe-\nreiche \n\n Dunkelbraun: Settings Akutversor-\ngung oder Bereiche Akutversorgung \n(Finanzierung OKP) \n\n Hellgrau: Settings Langzeitversorgung \noder Bereiche Langzeitversorgung (Fi-\nnanzierung OKP) \n\n Blaugrün: Ergänzende Angebote \n\n8 Grundversorgung \n\n8.1 Einleitung \n\nDefinition  \n\nGrundversorgung \n\nIm Kontext der Volksabstimmung «Ja zur Hausarztmedizin» wurde der Ar-\n\ntikel 117a der Bundesverfassung zur medizinischen Grundversorgung an-\n\ngepasst: \n\n„Art. 117a (neu) Medizinische Grundversorgung \n\n1 Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausrei-\n\nchende, allen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität. Sie \n\nanerkennen und fördern die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil \n\ndieser Grundversorgung. […]“ (Bundesversammlung der Schweizerischen Eidge-\n\nnossenschaft, 2013)\n\nIm dazu gehörigen Faktenblatt Medizinische Grundversorgung wird fol-\n\ngende Definition aufgeführt:  \n\n“Die medizinische Grundversorgung orientiert sich am üblichen Bedarf der Bevöl-\n\nkerung nach Behandlung, Pflege und Betreuung. Es geht dabei um präventive \n\nund kurative Leistungen, aber auch um Rehabilitation und Palliative Care. Dies \n\nsind Leistungen, die erfahrungsgemäss von einem Grossteil der Bevölkerung o-\n\nder von bestimmten Bevölkerungsgruppen in Anspruch genommen werden. Sie \n\nmüssen ausreichend und allen zugänglich sein.“ (BAG, 2014)\n\nDefinition OW Im Gesundheitsgesetz des Kantons Obwalden ist die Grundversorgung \n\nwie folgt definiert:  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 39 | 70 \n\nGrundversorgung \n\nGesundheitsgesetz \n\nOW \n\nArtikel 22 Grundversorgung \n\n1 Zur Erbringung von stationären und ambulanten Spitalleistungen, insbesondere \n\nder Grundversorgung, wird in Sarnen ein Kantonsspital mit mindestens folgen-\n\nden Abteilungen geführt: Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie/Geburtshilfe \n\nund Anästhesie. Das Kantonsspital arbeitet zur Standortsicherung eng mit an-\n\nderen Spitälern, öffentlichen oder privaten Institutionen und Organisationen so-\n\nwie mit weiteren Personen zusammen. \n\n2 Der Kanton stellt eine psychiatrische Grundversorgung sicher. Das entspre-\n\nchende Angebot kann als Abteilung des Kantonsspitals geführt oder durch eine \n\nVereinbarung gemäss Art. 5 Abs. 3 dieses Gesetzes mit öffentlichen oder priva-\n\nten Institutionen und Organisationen sowie anderen Personen sichergestellt \n\nwerden. (Kanton Obwalden, 2016) \n\nUnscharfe Defini-\n\ntion \n\nDie oben ausgeführten Definitionen zeigen auf, dass es keine klare Be-\n\nschreibung der Grundversorgung gibt. Die Grundversorgung kann über die \n\nretrospektive Betrachtung von Fallzahlen in den einzelnen Leistungsberei-\n\nchen der Akutmedizin definiert werden. Damit würde eine Art Bedarf sicht-\n\nbar gemacht, welcher wiederum als Gradmesser für Rentabilitäts- und \n\nQualitätsaussagen genutzt werden und so die Grundversorgung definieren \n\nkönnte. \n\nEin anderer Ansatz bietet die Ausrichtung auf epidemiologische und demo-\n\ngrafische Gesichtspunkte. Damit könnte ebenfalls ein Bedarf aufgezeigt \n\nwerden. Dieser würde sich jedoch auf die Betrachtung von möglichen Ri-\n\nsiken und Bevölkerungsentwicklungen abstützen und so die Grundversor-\n\ngung definieren. \n\nEin dritter Ansatz besteht darin, die Grundversorgung durch einen Mix \n\naus verfügbaren medizinischen und pflegerischen Fachkräften sowie ren-\n\ntablen Leistungsangeboten zu definieren.  \n\nEin vierter Ansatz basiert auf dem Zürcher Leistungsgruppenkonzept. Im \n\nRahmen dieses Konzepts ist die Grundversorgung in einem sogenannten \n\nBasispaket definiert. \n\n8.2 Definition Grundversorgung \n\n Leistungsauftrag Szenario 2a \n\nAusgangspunkt \n\nStatus quo \n\nBei der Definition der Grundversorgung für den Kanton Obwalden ist es \n\ndurchaus pragmatisch und sinnvoll, vom Status quo auszugehen und die-\n\nsen Zustand als Entwicklungsgrundlage zu verwenden.  \n\nSicherung Ambu-\n\nlante Versorgung \n\nFür die Sicherung der ambulanten Versorgung sollten minimale Angebote \n\nnach Gemeinde, Bevölkerung und für den gesamten Kanton gemacht wer-\n\nden. Zur Grundversorgung gehören Allgemeine Medizin, Physiotherapie, \n\nHebammen, medikamentöse Versorgung. In der Erweiterung geht es um \n\ngenügend Kinderärzte, Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe, Rheu-\n\nmatologie, Geriatrie, Orthopädie. Diese Kaskade soll im Konsens der loka-\n\nlen Akteure entwickelt und dann als Zielvorgabe für die Massnahmen die-\n\nnen.  \n\nSicherung statio-\n\nnäre Versorgung \n\nBei der Sicherung der stationären Angebote können die heutigen Fallzah-\n\nlen und der Bedarf der Einwohnerinnen und Einwohner von Obwalden als \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 40 | 70 \n\nGrundlage für eine Ein- und Ausschlussliste dienen. Zu beachten sind da-\n\nbei die zu erwartenden Entwicklungen zu den minimalen Fallzahlen für ge-\n\nwisse Behandlungen.  \n\nStrategisches An-\n\ngebots-portfolio \n\nDas Angebotsportfolio basiert auf der zu definierenden Strategie. Im Vor-\n\ndergrund steht die Grundversorgung. Diese ist auf der Basis des Bedarfs \n\nder Bevölkerung zu definieren. In einem weiteren Schritt werden die Fra-\n\ngen der minimalen Fallzahlen, der Leistungspakete und der Finanzierbar-\n\nkeit kommen.  \n\nInvestitionen Unabhängig davon, welche Strategie gewählt wird, wird sich immer die \n\nFrage der notwendigen Investitionen und deren Finanzierung stellen.  \n\nJeder Entscheid bezüglich Grundversorgung und der entsprechenden \n\nVersorgungsvariante (ambulant/stationär/angestellte Fachärzte/Fachärzte \n\nals Belegärzte) hat auch eine Implikation auf die notwendige zukünftige \n\nInfrastruktur und damit auf die Investitionen, die auf den Kanton zukom-\n\nmen (diese wird er auch tätigen müssen, wenn er z.B. als Hauptaktionär \n\nerscheint). Themen darin sind z.B. spitalambulante Versorgungsstruktu-\n\nren (Tagesklinik) vs. stationäre Betten, Operationskapazitäten und ent-\n\nsprechend notwendiger Ausbaustandart (wenn auf höhere CMI abgezielt \n\nwird, hat dies auch einen Einfluss auf die Einrichtung von OPs), usw. \n\nKurz gesagt, wenn der Kanton ein Spital will, muss er als Eigner der Infra-\n\nstruktur auch über eine solche verfügen und diese unterhalten und entwi-\n\nckeln. Wenn der Kanton zukünftig auf ein eigenes Spital verzichten \n\nwürde, dann würde die bestehende Infrastruktur ins Finanzvermögens \n\ndes Kantons übergehen.  \n\n8.3 Akzentuierte Grundversorgung \n\n Szenario 2b\n\nGrundsätze Die akzentuierte Grundversorgung geht davon aus, dass Leistungsgrup-\n\npen bzw. Behandlungen definiert werden, um die kantonale Grundver-\n\nsorgung sicherstellen zu können. Der Fokus liegt auf den Prinzipien der \n\nStandortattraktivität, eine potentiell fehlende Rentabilität wird dabei in \n\nKauf genommen.  \n\nDefinition Grundver-\n\nsorgung \n\nBei der Definition der Angebote einer Grundversorgung sollte der Aus-\n\ngangspunkt zwei zentrale Kriterien berücksichtigen:  \n Gesellschaftlicher Versorgungsbedarf unter Berücksichtigung \n\nder demographischen Entwicklung \n Minimale Fallzahlen für die Erfüllung qualitativer und ökonomi-\n\nscher Kriterien \n\nGesellschaftlicher \n\nVersorgungsbedarf \n\nDen gesellschaftlichen Versorgungsbedarf kann man an den Hospitalisa-\n\ntionen der letzten Jahre ablesen: welche Behandlungen standen bei der \n\nBevölkerung im Kanton Obwalden mengenmässig im Vordergrund? \n\nMinimale Fallzahlen Die Forderung nach minimalen Fallzahlen zur Sicherung der Qualität und \n\nEffizienz wird national immer deutlicher formuliert. Auch wenn dies im \n\nMoment Empfehlungscharakter hat, macht es durchaus Sinn, die Leis-\n\ntungsbreite für ein Spital der Grundversorgung auf diejenigen Behand-\n\nlungen einzudämmen, die jährlich in einer angemessenen Fallzahl benö-\n\ntigt werden.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 41 | 70 \n\n9 Ambulante Versorgung \n\n9.1 Einführung \n\nAmbulante Leistun-\n\ngen \n\nDie ambulante Grundversorgung ist ein wichtiger Teil der Gesundheitsver-\n\nsorgung und umfasst verschiedene Akteure. Neben den ärztlichen Praxen \n\nsind insbesondere die Spitex und nichtmedizinische Praxen wie Hebam-\n\nmen, Physiotherapie, Ergotherapie und Apotheken von Bedeutung.  \n\nÜbersicht Akteure Da die ambulanten Leistungen, mit Ausnahme der Spitalambulanten Leis-\n\ntungen, durch private Akteure erbracht werden, kann kaum auf Leistungs-\n\nkennzahlen zurückgegriffen werden. Dadurch wissen wir nicht, wie viele \n\nLeistungsstunden tatsächlich für welche Fälle produziert werden.  \n\n9.2 Strukturen \n\nÜbersicht Die Strukturen der ambulanten Gesundheitsversorgung sind breit gefä-\n\nchert. Mit Ausnahme der öffentlichen Spitex sind die Organisationen durch-\n\nwegs privatrechtlich aufgestellt. \n\nDie Leistungen der ambulanten Gesundheitsversorgung lassen sich in di-\n\nrekte und indirekte Gesundheitsleistungen einteilen. \n\nDirekte Gesund-\n\nheitsleistungen \n\nBei den direkten Gesundheitsleistungen stehen die Praxen im Vorder-\n\ngrund: Praxen mit medizinischen Angeboten basierend auf einem universi-\n\ntären Berufsabschluss (Ärzte, Apotheker) und Praxen mit Angeboten ba-\n\nsierend auf nicht-universitären Berufsabschlüssen (Physiotherapie, Ergo-\n\ntherapie, etc.). Daneben gibt es eine ganze Reihe ambulanter Pflegeleis-\n\ntungen, die in einer Praxis (selten) oder bei den Betroffenen zu Hause statt-\n\nfinden. \n\nIndirekte Gesund-\n\nheitsleistungen \n\nDie indirekten Gesundheitsleistungen sind breiter: Diagnostik, Medika-\n\nmente, Beratung, Unterstützungsleistungen oder Hilfsmittel. Nicht aufgelis-\n\ntet werden alle präventiven oder unterstützenden Leistungen wie Nah-\n\nrungsmittel, Sport, Fitness und so weiter.  \n\nÜbersicht Gesund-\n\nheitsleistungen \n\nDirekte Gesundheitsleistungen Indirekte Gesundheitsleistun-\n\ngen \n\nÄrztliche Leistungen Praxis \n Grundversorgung: Allgemeine \n\ninnere Medizin, Kinder und Ju-\ngendliche, Gynäkologie und \nGeburtshilfe \n\n Spezialisten \n Psychiatrie \no Zahnmedizin \n\nDiagnostik Zentralisiert\no Röntgen / Bildgebende Verfahren \no Labor \n\nMedikamente Verkauf\n Apotheken \no Drogerien \no Selbstdispensierende Ärzte \n\nTherapeutische Leistungen Praxis\n Physiotherapie \n Ergotherapie\n Hebammen \no Logopädie \no Fusspflege \no Dentalhygiene \no weitere \n\nBetreuung/Unterstützung \no Hauswirtschaftliche Leistungen \no Betreuung, Begleitung \no Besuchsdienst \no Mahlzeitendienst \n\nBeratung\no Ernährungsberatung \no Beratung zu Leistungen / Organi-\n\nsationen \n\nAmbulante Pflege \no Öffentliche Spitex \n\nHilfsmittel\no Hören \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 42 | 70 \n\no Private Spitex \no Pflegepraxen \no Entlastungsdienste (z.T. stationär) \n\no Sehen \no Mobilität \no Krankenmobilien \n\nFokussierung In diesem Bericht werden nicht alle Akteure gleichermassen berücksichtigt. \n\nIm Fokus stehen die für die Grundversorgung relevanten Bereiche. Die Or-\n\nganisationen und Akteure sind in der obigen Tabelle fett gedruckt und un-\n\nterstrichen.  \n\nDazu zählen:  \n\n Arztpraxen \n Physiotherapie \n Ergotherapie \n Hebammen \n Apotheken \n\n9.2.1 Arztpraxen \n\n Szenario 2a: ambulante Versorgung\n\nEinführung Die medizinische Grundversorgung basiert auf der hausärztlichen Praxis. \n\nHier findet die kontinuierliche Versorgung statt: niederschwellig, dezentral \n\nund kostengünstig. Eine stabile und nachhaltige hausärztliche Versorgung \n\nist damit der Lebensnerv der Versorgung.  \n\nAllgemeine Medizin \n\n& Spezialisten  \n\nIm Kanton Obwalden werden 66 Ärzte (Stand 2017) erfasst, wobei 30 in \n\nden Fachbereichen innere Medizin, Allgemeinmedizin oder praktizierender \n\nArzt tätig sind. Daneben führen 36 Spezialisten eine Praxis. Davon sind 2 \n\nauf Kinder und Jugendliche spezialisiert, 6 Praxen für Gynäkologie und Ge-\n\nburtshilfe.  \n\n21 Spezialisten sind als Belegärzte im Kantonsspital Obwalden tätig: Dies \n\nin den Fachbereichen Angiologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO, Kin-\n\nder und Jugendliche, Ophthalmologie, Orthopädie und Traumatologie, \n\nRheumatologie und Urologie.  \n\nVerteilung Die Verteilung der Ärzte im Kanton (siehe nachfolgende Abbildung) ent-\n\nspricht mehr oder weniger der Bevölkerungsdichte der jeweiligen Ge-\n\nmeinde. Sarnen hat die höchste Ärztedichte, dies sowohl bei den Grund-\n\nversorgern als auch bei den Spezialisten.  \n\nDie Zahl der Praxen in den Gemeinden ist – mit Ausnahme von Sarnen – \n\nsehr tief: Pro Gemeinde sind nur gerade 1 bis 4 Allgemeinmediziner tätig. \n\nKinderärzte gibt es nur in Sarnen, Ärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe \n\nin Sarnen und Kerns.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 43 | 70 \n\nAbbildung 8: Ver-\n\nteilung Arztpraxen \n\nnach Fachberei-\n\nchen \n\nAusserkantonale \n\nÄrzte \n\nNeben den kantonalen Praxen gibt es auch einige ausserkantonale \n\nLeistungserbringer, die für die Bevölkerung von Obwalden zur Verfügung \n\nstehen bzw. genutzt werden. Dabei ist ein Allgemeinmediziner in Horw, alle \n\nanderen sind Spezialisten: Zweimal Anästhesie (Aarau) und einmal \n\nplastische Chirurgie (Stalden). Die Bedeutung dieser ausserkantonalen \n\nLeistungserbringer hat für die Grundversorgung kaum eine Relevanz.  \n\nBereinigte Zahlen Werden von den im Kanton Obwalden tätigen Ärzten alle abgezogen, die \n\nihre Praxis ausserhalb des Kantons haben und «nur» als Belegärzte im \n\nKantonsspital tätig sind, sieht die Situation folgendermassen aus:  \n\nAllgemeine Medizin, innere \n\nMedizin, Praktischer Arzt \n\nSpezialist \n\nTotal Leistungen OW 30 36 \n\nPraxis ausserhalb OW 0 13 \n\nPraxistätigkeit OW 30 23 \n\nKommentar Die Versorgung mit Ärzten ist ausserhalb der Gemeinde Sarnen tief. Einer-\n\nseits wird die Belastung der einzelnen Praxen damit hoch bis sehr hoch. \n\nAndererseits besteht für die Einwohnerinnen und Einwohner nur sehr wenig \n\nWahlmöglichkeit: Wenn das Vertrauen zum lokalen Arzt nicht aufgebaut \n\nwerden kann, haben Einwohner kaum Ausweichmöglichkeit.  \n\nDie Verantwortung im Kantonsspital steigt, wenn die ambulante Grundver-\n\nsorgung dezentral nicht ausreichend wahrgenommen werden kann. Im \n\nSinne der Nachhaltigkeit braucht es eine Strategie zur Sicherung der de-\n\nzentralen Hausarztmedizin.  \n\nVergleich Ärzte-\n\ndichte \n\nIn der nachfolgenden Abbildung 8 ist die Ärztedichte sichtbar. Diese Zahlen \n\nwerden auf eine Bevölkerung von 100'000 Einwohner hochgerechnet, des-\n\nhalb erscheinen hier für den Kanton Obwalden deutlich mehr Ärzte, als real \n\nvorhanden sind.  \n\nIm Vergleich mit der Zentralschweiz und der Gesamtschweiz zeigen sich \n\ndeutliche Unterschiede: Die Ärztedichte liegt bei knapp 55% des gesamt-\n\nschweizerischen Mittelwerts. Im Vergleich mit der Zentralschweiz ist der \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 44 | 70 \n\nAnteil bei knapp 75 Prozent. Diese Zahlen zeigen, dass der Kanton Obwal-\n\nden sehr wenige Arztpraxen hat, entsprechend gross dürfte deren Auslas-\n\ntung sein.  \n\nSchwankungen \n\nund leichte Zu-\n\nnahme \n\nDie Zahlen im Kanton Obwalden weisen leichte Schwankungen auf, sind \n\naber in der Tendenz zwischen 2012 und 2016 leicht positiv. Dieser Trend \n\nist auch in der Zentralschweiz und in der gesamten Schweiz erkennbar.  \n\nAbbildung 9: Ärzte-\n\ndichte ambulant im \n\nVergleich \n\nAltersprofil Das Altersprofil der niedergelassenen Ärzte mit Praxistätigkeit im Kanton \n\nObwalden (exkl. Ärzte mit ausschliesslicher Belegarzttätigkeit KSOW) ist \n\njünger als in anderen kleinen Kantonen. Der übergreifende Altersschnitt \n\nliegt bei 52 Jahren, der Median nur minimal darunter. Aktuell gibt es keinen \n\nniedergelassenen Arzt, der über 65 Jahre alt ist.  \n\nDamit liegt das mittlere Berufspotential bei einer angenommenen Pensio-\n\nnierung mit 65 bei rund 13 Jahren.  \n\nAbbildung 10: Al-\n\ntersprofil niederge-\n\nlassene Ärzte \n\nNachwuchs Für eine nachhaltige Versorgung mit Ärzten ist es bedeutsam, ob genügend \n\nNachwuchs gefunden werden kann. In den nächsten 9 Jahren wird die Ärz-\n\ntedichte weitgehend stabil bleiben, danach werden während weiteren 14 \n\nJahren grössere Ausfälle stattfinden, die Nachfolgeregelungen notwendig \n\nmachen.  \n\n9.2.2 Nicht-ärztliche Leistungserbringer und Apotheken \n\n Szenario 2b: ambulante Versorgung\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 45 | 70 \n\nÜbersicht Die Grafik zeigt eine Übersicht der nicht-ärztlichen Praxen und Apotheken. \n\nInsgesamt zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei den Arztpraxen: Eine hohe \n\nDichte verschiedener Angebote in Sarnen, wenig Angebote in den periphe-\n\nren Gemeinden.  \n\nAbbildung 11: \n\nÜbersicht Arztpra-\n\nxen und Apothe-\n\nken \n\nHebammen Die Hebammen sind sehr ungleich verteilt: in Sarnen hat es drei frei prakti-\n\nzierende Hebammen, in Kerns zwei, in Alpnach und in Lungern jeweils eine. \n\nDie anderen Gemeinden verfügen über keine freien Hebammen. Der Anteil \n\nder ausserkantonalen Hebammen, die in Obwalden tätig sind, ist allerdings \n\ngross. Insgesamt 13 Hebammen sind hier aktiv, fünf davon aus Stans.  \n\nAltersprofil Das Altersprofil der Hebammen ist breiter verteilt. Insgesamt sieben Heb-\n\nammen haben nur noch weniger als 10 Berufsjahre vor sich (bei einem Pen-\n\nsionsalter von 65). Dies bedeutet, dass die Nachwuchsfrage in kurzer Zeit \n\nzu einer grösseren Herausforderung werden dürfte.  \n\nAbbildung 12: Al-\n\ntersprofil Hebam-\n\nmen \n\nKommentar Die Versorgung mit Hebammen wird in grossem Masse durch ausserkan-\n\ntonale Leistungserbringer sichergestellt. Dies bedeutet, dass die Nachfrage \n\nweitaus grösser ist, als das in Obwalden bestehende Angebot. Hier besteht \n\nein grösseres Potential – auch als Leistungspotential für das Kantonsspital \n\nObwalden. Insbesondere die nachhaltige Sicherstellung der aus dem Be-\n\nrufsleben ausscheidenden Hebammen wird zu einer grösseren Herausfor-\n\nderung.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 46 | 70 \n\nPhysiotherapie Die Physiotherapie-Praxen sind sehr regelmässig und auch ausgewogen \n\nverteilt. Nur Lungern hat keine eigene Physiotherapie. Ob dieses Angebot \n\nden Bedarf abdeckt, ist schwer einzuschätzen.  \n\nKommentar Auf der Basis von gesamtschweizerischen Zahlen4 (2016) kann davon aus-\n\ngegangen werden, dass eine Vollzeitstelle Physiotherapie für rund 2’000 \n\nEinwohner durch die Krankenkasse finanziert wird (dies unabhängig davon, \n\nob das den Bedarf abdeckt). Im Kanton Obwalden kommt eine therapeuti-\n\nsche Stelle (unabhängig vom Pensum) auf knapp 1'600 Einwohner. Damit \n\ndürfte die Dichte im gesamtschweizerischen Mittel liegen.  \n\nDie Verteilung der Praxen ist nicht optimal: Die Dichte ist in Sarnen zu \n\ngross, dementsprechend gross sind die Lücken in den anderen Gemeinden. \n\nErgotherapie Die Ergotherapie ist insbesondere im postakuten und rehabilitativen Sta-\n\ndium von grosser Bedeutung. Gleichwohl wird sie oft im stationären Bereich \n\neingesetzt, im ambulanten Sektor ist sie wenig genutzt.  \n\nIm Kanton Obwalden gibt es insgesamt 4 Ergotherapien, daneben noch \n\neine ausserkantonale Praxis in Sursee. Drei der Praxen befinden sich in \n\nSarnen, eine in Sachseln.  \n\nKommentar Ob die Menge an ergotherapeutischen Praxen ausreicht, lässt sich schwer \n\nsagen. Es gibt kaum Informationsmaterial zur Nutzung und hängt gleichzei-\n\ntig stark von den Ärzten ab, ob sie Ergotherapie im ambulanten Umfeld ver-\n\nschreiben oder nicht.  \n\nApotheken Im Kanton Obwalden sind insgesamt 3 Apotheken und damit eine (theore-\n\ntische) Dichte von 8 Apotheken auf 100'000 Einwohner. Gemäss der \n\nschweizerischen Statistik liegt der Mittelwert bei 21 Apotheken, in der Zent-\n\nralschweiz bei 10 Apotheken pro 100'000 Einwohner. \n\nDiese Strukturschwäche wird dadurch kompensiert, dass insgesamt 39 \n\nÄrzte Medikamente abgeben (selbstdispensierende Ärzte). Dies bedingt \n\naber gleichzeitig, dass eine Medikamentenabgabe oft mit einem Arztbesuch \n\ngekoppelt werden muss oder ein weiterer Anfahrtsweg anfällt. Für die Dro-\n\ngerien in Alpnach und Sachseln bestehen zudem ergänzende Abgabebe-\n\nwilligungen von Medikamenten der Kategorie D. \n\nKommentar Die Menge der Apotheken ist tief. Für die Einwohner sind selbstdispensie-\n\nrende Ärzte im Rahmen eines Krankheitsprozesses eine Erleichterung, \n\naber damit wird der Mangel an Apotheken nur bedingt kompensiert. Hier \n\nbesteht ein Bedarf, insbesondere für Alpnach und Sachseln.   \n\n4 Umrechnung auf der Basis von Konsultationszahlen BfS (https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statisti-\nken/gesundheit/gesundheitswesen/andere-leistungserbringer.html)   \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 47 | 70 \n\n9.2.3 Ambulante ärztliche Grundversorgung \n\n Szenario 2b: ambulante Versorgung\n\nAmbulante ärztli-\n\nche Grundversor-\n\ngung \n\nUm die medizinische Grundversorgung bzw. Hausarztmedizin zu stärken, \n\nsollten die 7 Gemeinden über minimal 2 Hausärzte pro Gemeinde verfü-\n\ngen bzw. 1 Arzt pro 1’000 Einwohner. Dieser Quotient liegt unterhalb der \n\nÄrztedichte der Zentralschweiz und deutlich tiefer als der schweizerische \n\nDurchschnitt. Gleichzeitig ist der Anteil höher als das heutige Angebot von \n\neinem Arzt auf 1'250 Einwohner.  \n\nTabelle 4: Bedarf \n\nHausärzte \n\nGemeinde Hausärzte 2017 Bedarf (1’000 \n\nEW/HA) \n\nAlpnach 4 6 (+2) \n\nSarnen 13 (angemes-\n\nsen) 10 (+0) \n\nKerns 2 6 (+4) \n\nGiswil 3 4 (+1) \n\nLungern 1 2 (+1) \n\nSachseln 3 5 (+2) \n\nEngelberg 4 (angemes-\n\nsen) 4 (+0) \n\nTotal 30 38 \n\nGeriatrie Die hausärztliche Versorgung differenziert sich auf der Basis der demo-\n\ngraphischen Entwicklung. Aufgrund des schweizweiten Mangels kann da-\n\nvon ausgegangen werden, dass keiner der heutigen Hausärzte den \n\nSchwerpunkt-Titel Geriatrie innehat. Dies lässt sich kompensieren, wenn \n\nein entsprechender Facharzt im KSOW angesiedelt werden kann.  \n\nSpezialisten Die Spezialisten sind derzeit vor allem in Sarnen angesiedelt. Für die \n\nGrundversorgung sind – neben der Sicherung der psychiatrischen Grund-\n\nversorgung – insbesondere die Fachärzte für Gynäkologie und Geburts-\n\nhilfe und die Fachärzte für Kinder und Jugendliche von Bedeutung.  \n\nFachärzte Gynäko-\n\nlogie/ Geburtshilfe \n\nAktuell gibt es im Kanton Obwalden in Sarnen und in Kerns genügend \n\nFachärzte Gynäkologie/Geburtshilfe. Für das Sarneraatal dürfte die Ver-\n\nsorgungsangebote mit sechs Fachärzten grundsätzlich reichen, auch \n\nwenn die Verteilung nicht so attraktiv ist. Für Engelberg ist ein Facharzt \n\nGynäkologie wünschenswert. Die Versorgung muss hier über Nidwalden \n\nsichergestellt werden.  \n\nFachärzte Kinder & \n\nJugend \n\nAuch die Fachärzte Kinder & Jugend sind lediglich in den beiden Gemein-\n\nden Sarnen und Kerns angesiedelt. Wünschenswert wären weitere Fach-\n\närzte in Alpnach und Sachseln.  \n\nFür Engelberg wäre ein Facharzt sehr attraktiv, auch hier muss die Ver-\n\nsorgung heute über Nidwalden sichergestellt werden.  \n\nKommentar Die Grundversorgung in der ambulanten ärztlichen Versorgung ist heute – \n\nausserhalb der Gemeinde Sarnen – unter dem Bedarf. Insbesondere in \n\nder hausärztlichen Versorgung bedeutet eine Stärkung, dass bis zu 8 \n\nÄrzte benötigt werden. Bei den Spezialisten muss insbesondere die Ver-\n\nsorgung mit Fachärzten für Gynäkologie/Geburtshilfe und Kinder & Ju-\n\ngend in Engelberg gestützt werden. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 48 | 70 \n\nOptionen wären dezentrale Ambulatorium spitalambulanter Leistungen o-\n\nder der Aufbau von Arztpraxen bzw. die Erhöhung der Attraktivität für eine \n\nGruppenpraxis mit Filialen.  \n\n10 Stationäre Akutversorgung \n\n10.1 Einführung \n\nStationäre Versor-\n\ngung Obwalden \n\nIm Kanton Obwalden beschränken sich die stationären Leistungen auf die \n\nAngebote des Kantonsspitals Obwalden und – in der Altersversorgung – \n\nauf verschieden Pflegeheime. Es bestehen keine Angebote für die Rehabi-\n\nlitation.  \n\nAm Spitalstandort Sarnen wird ein stationäres und ambulantes psychiatri-\n\nsches Angebot durch der Luzerner Psychiatrie gewährleistet. Das KSOW \n\nhat seit dem 01. 01. 2017 nichts mehr mit dem Angebot zu tun.  \n\nCAVE: In den nachfolgenden Kennzahlen 2016 sind die Leistungen \n\nPsychiatrie noch als Leistungen des KSOW ausgewiesen! \n\n10.2 Strukturen \n\nStationäre Versor-\n\ngung Obwalden \n\nDer Kanton Obwalden verfügt über ein Kantonsspital für die gesamte akut-\n\nmedizinische Versorgung. Weitere stationäre Angebote für die akutmedizi-\n\nnische Versorgung stehen nicht zur Verfügung. Das KSOW erbringt zudem \n\nDienstleistungen Psychiatrie. Dazu bestehen gegenseitige Konsiliar- und \n\nLiaisondienstleistungen. \n\nAbbildung 13: Spi-\n\ntaldichte Schweiz5\n\nHohe Spitaldichte Insgesamt ist die Spitaldichte in der Schweiz hoch. Die Karte zeigt, dass \n\nauch in der unmittelbaren Umgebung von Obwalden einige Angebote ver-\n\nfügbar sind: Luzern verfügt sowohl über ein Zentrumspital wie über eine \n\nGrundversorgung. Nidwalden hat in Stans ebenfalls ein Grundversorgungs-\n\nspital.  \n\n5 Quelle Abbildung: https://files.newsnetz.ch/file_upload/90/65/54/73/box_63650545_textbig1_1_Unbe-\nnannt.JPG\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 49 | 70 \n\n10.3 Kennzahlen und Quoten KSOW \n\n Einführung Szenario 1\n\nEinführung  In diesem Kapitel werden Kennzahlen und Quoten von drei Spitälern ver-\n\nglichen6: Das Kantonsspital Obwalden, die Luzerner Kantonsspitäler und \n\ndas Kantonsspital Baden. Die Angebote dieser drei Spitäler sind sehr un-\n\nterschiedlich und es lässt sich über die Zulässigkeit eines Vergleiches \n\ndurchaus diskutieren.  \n\nDer Zweck dieses Vergleiches liegt darin, einige Hypothesen zu erarbeiten, \n\ndie für die strategischen Fragen von Bedeutung sind.  \n\nKennzahlen Verglichen werden Finanz- und Leistungskennzahlen:  \n Gesamtertrag: Gesamtertrag des Spitals \n Erlös Leistungen: Erlös der erbrachten Gesundheitsleistungen \n Gesamtaufwand: Zusammenfassung aller Aufwände: Löhne, \n\nBetriebsaufwand \n Personalaufwand: Zusammenfassung aller Löhne \n\nNach der Darstellung der einzelnen Kennzahlen (Säulen) werden die \n\nVerhältnisse dieser Kennzahlen in Prozenten dargestellt (Punkte).  \n\nGrosse Unter-\n\nschiede \n\nWie zu erwarten bestehen grosse Unterschiede in den grundlegenden \n\nKennzahlen: Während sich das Kantonsspital Obwalden deutlich unterhalb \n\nder 100 Millionengrenze befindet, geht das LUKS an die Milliardengrenze. \n\nDie zweite Unterscheidung liegt im Personalaufwand: Bereits bei den Säu-\n\nlen wird deutlich, dass sich der Personalaufwand im KSOW auf ähnlicher \n\nHöhe befindet wie der Erlös der Leistungen. In den beiden Referenzspitä-\n\nlern ist die nicht der Fall.  \n\nQuoten Der wichtigste Unterschied zwischen dem KSOW und den Referenzspitä-\n\nlern liegt in der Quote Gesamtaufwand zum Erlös Leistungen: Diese Quote \n\nschwankt in den vergangenen Jahren immer etwas, liegt aber immer über \n\n120 Prozent (im Jahr 2016 bei 125%). Bei den Referenzspitälern liegt diese \n\nQuote leicht unter 100 Prozent. Eine Quote über 100 Prozent führt dazu, \n\ndass ein Betrieb nicht rentabel funktioniert. \n\nDie zweite wichtige Grösse ist die Quote Personalaufwand zu Erlös aus \n\nLeistungen: Hier arbeitet das Kantonsspital Baden am besten mit einer \n\nQuote von knapp 64 Prozent. Im KSOW liegt diese Quote bei 75 Prozent.  \n\n6 Grundlage bilden die Kennzahlen aus den jeweiligen öffentlich zugänglichen Jahresberichten.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 50 | 70 \n\nAbbildung 14: Kennzahlen und Quoten im Vergleich \n\nGrosse Unter-\n\nschiede \n\nWie zu erwarten bestehen grosse Unterschiede in den grundlegenden \n\nKennzahlen: Während sich das Kantonsspital Obwalden deutlich unterhalb \n\nder 100 Millionengrenze befindet, geht das LUKS an die Milliardengrenze. \n\nDie zweite Unterscheidung liegt im Personalaufwand: Bereits bei den Säu-\n\nlen wird deutlich, dass sich der Personalaufwand im KSOW auf ähnlicher \n\nHöhe befindet wie der Erlös der Leistungen. In den beiden Referenzspitä-\n\nlern ist die nicht der Fall.  \n\nTheoretische Um-\n\nrechnung \n\nIn der nachfolgenden Tabelle wird nur auf der Basis zweier Hypothesen \n\neine theoretische Umrechnung gemacht.  \n Hypothese 1: Die Kennzahlen der beiden Referenzspitäler zeigen, \n\ndass der Erlös Leistungen zu tief ist für die Personalkosten. Wie hoch \nmüsste der Erlös sein, um die gleiche Quote Personalaufwand zu \nLeistung erreichen, wie das Kantonsspital Baden?  S1: Personal \nstabil\n\n Hypothese 2: Die Erträge lassen sich im Kanton Obwalden nicht er-\nhöhen. Wie gross dürfte der Personalaufwand maximal sein, um die \ngleiche Quote zu erreichen?  S2: Ertrag stabil\n\nTabelle 5: Theoreti-\n\nsche Kennzahlen \n\nKSOW \n\nS1: Personal stabil Unter Hypothese 1 müsste das KSOW den Gesamtertrag um knapp CHF \n\n10 Mio vergrössern. Dies entspricht einer Zunahme von 14.5 Prozent. \n\nDiese Ertragssteigerung ist über höhere Fallzahlen, bzw. mehr Pflegetage \n\nzu erreichen oder aber über einen höheren Case Mix. Das erste würde be-\n\ndeuten, dass das KSOW mehr Patienten behandeln müsste, die zum Teil \n\nKSOW 2016 S1: Personal stabil S2: Ertrag stabil\n\nGesamtertrag 67'993'496.00 CHF 77'823'452.19 CHF 67'993'496.00 CHF\n\nDifferenz 9'829'956.19 CHF -  CHF\n\nErlös Leistungen 53'878'812.00 CHF 63'708'768.19 CHF 53'878'812.00 CHF\n\nstationär 36'624'655.00 CHF\n\nambulant 17'254'157.00 CHF\n\nGesamtaufwand 67'316'318.00 CHF 67'316'318.00 CHF 61'043'175.06 CHF\n\nDifferenz -  CHF 6'273'142.94 CHF-                       \n\nPersonalaufwand 40'656'764.00 CHF 40'656'764.00 CHF 34'383'621.06 CHF\n\nQuote Personalaufwand : Leistungen 75.46% 63.82% 63.82%\n\nQuote Gesamtaufwand : Leistungen 124.94% 105.66% 113.30%\n\nQuote Gesamtaufwand : Gesamtertrag 99.00% 86.50% 89.78%\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 51 | 70 \n\nin ausserkantonale Spitäler gehen (siehe nächstes Kapitel). Das zweite be-\n\ndeutet, dass insbesondere diejenigen Patienten in Obwalden bleiben müss-\n\nten, die heute in Obwalden kein Angebot finden, weil die Spezialisten fehlen \n\noder die auf Grund der freien Spitalwahl und einer Zusatzversicherung in \n\nandere Spitäler gehen.  \n\nS2: Ertrag stabil Da Hypothese 1 nur bedingt umsetzbar ist – mehr dazu später – hat Hypo-\n\nthese 2 die grössere Bedeutung: Um bei gegebenem Gesamtertrag renta-\n\nbel arbeiten zu können, müsste der Personalaufwand um CHF 6.2 Mio. \n\nbzw. über 15 Prozent gesenkt werden.  \n\nDie Leistungskennzahlen in den oberen Kapiteln haben gezeigt, dass der \n\nproduktive Prozess (Leistungen der Ärzte, Pflege, Therapie) sehr gut arbei-\n\ntet. Dies bedeutet, dass hier kaum eine Erhöhung der Produktivität von 15 \n\nProzent erreichbar wären. Ob die Verwaltung, die in der Regel nur einen \n\nkleinen Teil des Personalbudgets ausmacht, diese 15 Prozent alleine zu-\n\nstande bringen kann, lässt sich bezweifeln.  \n\nKommentar Das Kantonsspital Obwalden kann auf der Basis der heutigen Fallzahlen \n\nund des dazugehörigen Case Mix kaum rentabel werden. Es ist anzuneh-\n\nmen, dass insbesondere die hohen Verwaltungskosten (Löhne ohne Löhne \n\nmedizinisches Personal) eine Korrektur des Gesamtaufwandes verunmög-\n\nlichen. Es ist weiter anzunehmen, dass die hohen Auflagen in den Berei-\n\nchen Controlling, Management eine Reduktion der Verwaltungskosten \n\nschwierig machen.   \n\n10.4 Leistungsangebot KSOW \n\nEinführung Szenario 1 \n\nSzenario 2a: stationäre Versorgung \n\nÜbersicht Das Kantonsspital Obwalden erbringt heute gemischte Leistungen. Einer-\n\nseits werden die Leistungen der Grundversorgung erbracht, andererseits \n\nwerden durch Belegärzte auch spezialisierte Leistungen angeboten.  \n\nLeistungsauftrag Wie im Kapitel 3 erläutert, erhält das KSOW einen Leistungsauftrag des \n\nKantonsrates (Kanton Obwalden, 2017). Darin werden die Leistungen de-\n\ntailliert beschrieben. Der aktuelle Leistungsauftrag ist jeweils auf der \n\nHomepage des Kantonsspitals hinterlegt und öffentlich sichtbar. Der abge-\n\nbildete Leistungsauftrag enthält die Psychiatrie nicht mehr, diese wurden \n\nab 2017 an die Luzerner Psychiatrie übergeben.  \n\nZweck und Ziel Im Absatz 1.2 des Leistungsauftrages werden Zweck und Ziel wie folgt \n\nbeschrieben:  \n\nZweck des LA ist es, das Leistungsangebot durch das Kantonsspital Obwalden \n\n(KSOW ) im Sinne der gesetzlich vorgegebenen Spitalversorgung sicherzustel-\n\nlen sowie mit anderen (ausserkantonalen) Leistungserbringern zu koordinieren \n\nund unter medizinischen, pflegerischen, sozialen und ökonomischen Gesichts-\n\npunkten zu optimieren.  \n\nDer LA weist dem KSOW jene Leistungsbereiche zu, die für eine bedarfsgerechte \n\nSpitalversorgung des Kantons als notwendig erachtet werden. Der LA soll künf-\n\ntige Entwicklungen nicht präjudizieren.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 52 | 70 \n\nZiel dabei ist, die notwendige bedarfsgerechte Versorgung für alle Einwohnerinnen \n\nund Einwohner sowie Passantinnen und Passanten zu gewährleisten. (Kanton \n\nObwalden, 2017)\n\nLeistungsangebot Das Leistungsangebot wird wie folgt umschrieben:  \n\nDer Versorgungsauftrag umfasst die vier Kliniken Innere Medizin, Chirurgie, Frau-\n\nenklinik und Anästhesie sowie ihre Kompetenzzentren und Services. Der ärztli-\n\nchen und pflegerischen Leistung kommt eine entscheidende Bedeutung zu. So-\n\nwohl in den Kliniken als auch in den Kompetenzzentren ist die Pflege ein inte-\n\ngrierter, wichtiger Bestandteil. (Kanton Obwalden, 2017) \n\nInnere Medizin Innere Medizin  \n\nGrundauftrag  \n\nDiagnostik und Behandlung im Rahmen der Grundversorgung der Inneren Medizin. \n\nSubspezialitäten werden im Rahmen der Inneren Medizin angeboten.  \n\nDer Leistungsauftrag umfasst:  \n Abklärung und Therapie internistischer Krankheiten, Stoffwechselerkrankun-\n\ngen, Lungenkrankheiten und die Rheumatologie  \n Kardiologie und Angiologie im Rahmen der Inneren Medizin, einschliesslich die \n\nnicht invasive Abklärung und Therapie sowie Implantation und Kontrolle von \nSchrittmachern  \n\n Onkologie im Rahmen der Inneren Medizin in Zusammenarbeit mit dem Kan-\ntonsspital Luzern  \n\n Gastroenterologie im Rahmen der Inneren Medizin, einschliesslich Endoskopie \nsowie Ultraschalluntersuchungen und interventionelle Techniken  \n\nLA Chirurgie Chirurgie\n\nGrundauftrag\n\nAllgemeinchirurgische Diagnostik und Behandlung (ambulante, teilstationäre in ei-\n\nner Tagesklinik und stationäre chirurgische Grundversorgung), einschliesslich \n\nViszeralchirurgie und Traumatologie.  \n\nDer Leistungsauftrag umfasst:  \n Allgemeinchirurgie, Chirurgie der peripheren Nerven, einfache Verbrennungen \n\nund Tumoren im Bereich der einfachen Grundversorgung  \n Kinderchirurgische Grundversorgung ab dem Eintritt ins Schulalter  \n Viszeralchirurgie, periphere Gefässchirurgie (Arterien, akut und einfache Re-\n\nkonstruktionen), laparoskopische Operationen (Bauchspiegelung)  \n Minimale invasive Chirurgie, endokrine Chirurgie, Mamma-Chirurgie sowie die \n\nChirurgie der Venen  \n Traumatologie: Konservative und operative Behandlung von Verletzungen des \n\nBewegungsapparats, die Behandlung von Verletzungen des Abdomens \n(Bauch) und des Thorax  \n\n Konservative Behandlung von Schädelverletzungen  \n Orthopädie: Diagnostik und Behandlung der degenerativen Knochen- und Ge-\n\nlenkerkrankungen, Nervenkompressions-Syndromen, Bandplastiken sowie arth-\nroskopische Eingriffe  \n\n Urologie: Abklärungen, Behandlungen und Operationen, urologische interventi-\nonelle Radiologie, offene und endoskopische Operationen an der Niere, Blase \nund an den männlichen Genital- und Reproduktionsorganen  \n\n Ophthalmologie: Eingriffe bei Augenverletzungen, Diagnose und Therapie von \nausgewählten Augenerkrankungen sowie Katarakt- und Glaukom-Chirurgie  \n\n Oto-, Rhino-Laryngologie: Diagnose und Behandlung ausgewählter ORL-Er-\nkrankungen einschliesslich Tonsillen- und Septum-Chirurgie, die Ohr-Mikrosko-\npie und plastische Eingriffe  \n\n Hand- und plastische Chirurgie: generell im Rahmen der Grundversorgung ein-\nschliesslich planmässige Sekundäreingriffe am Handskelett und plastische \nOperationen.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 53 | 70 \n\nLA Frauenklinik Frauenklinik\n\nGrundauftrag:  \n\nGynäkologische Diagnostik und Behandlung sowie Geburtshilfe.  \n\nDer Leistungsauftrag umfasst:  \n Gynäkologische Grundversorgung, spezielle Gynäkologie, operative und medi-\n\nkamentöse Behandlung von Frauen mit gutartigen gynäkologischen Erkrankun-\ngen einschliesslich Inkontinenzproblemen, endoskopische Chirurgie (Laparo-\nskopie und Hysteroskopie)  \n\n Grundversorgung von Frauen mit malignen gynäkologischen Tumoren ein-\nschliesslich Tumornachsorge  \n\n Senologische Abklärungen und Behandlung  \n Sterilitätsabklärungen und Behandlung  \n Geburtshilfe einschliesslich Neonatologie in Zusammenarbeit mit den Spezial- \n\nund Konsiliarärzten für Pädiatrie und Neonatologie, Betreuung und Entbindung \nvon Schwangeren  \n\n Pädiatrische Versorgung der Neugeborenen nach normalen und Risikoschwan-\ngerschaften in Zusammenarbeit mit den Spezial- und Konsiliarärzten für Pädi-\natrie/Kinderkrankheiten  \n\n Schwangerschaftsabbruch.  \n\nAnästhesie Anästhesie\n\nGrundauftrag\n\nSicherstellung des Anästhesiedienstes, der Reanimation und ärztliche Unterstüt-\n\nzung des Rettungsdienstes.  \n\nDer Leistungsauftrag umfasst:  \n Durchführung von Allgemein- und Regionalanästhesien einschliesslich prä- und \n\npostoperative Betreuung der Patientinnen und Patienten  \n Fachtechnische Leitung der Station für Überwachung, Aufwachraum, \n\nSchmerztherapieraum und Betreuung der Patientinnen und Patienten in diesen \nStationen  \n\n Schmerztherapie im Rahmen der Grundversorgung  \n Organisation des Ablaufs sowie die Überwachung und Mitwirkung bei trauma-\n\ntologischen, cardiopulmonalen und geburtshilflichen Notfallsituationen mit vita-\nler Gefährdung, Reanimation  \n\n Intraoperative blutsparende Massnahmen.  \n\nKompetenzzentren Neben den medizinischen Fachbereichen verfügt das Kantonsspital \n\nObwalden noch über Kompetenzzentren. Deren Leistungen werden – mit \n\nAusnahme des Rettungsdienstes – nicht weiter ausgeführt:  \n\nKompetenzzentren \n Physiotherapie […] \n Röntgendiagnostik […] \n Labor […] \n Sozialdienst und Seelsorge […] \n\nNotfalldienst, koor-\n\ndinierter Sanitäts-\n\ndienst, Rettungs-\n\ndienst \n\nNotfalldienst, Koordinierter Sanitätsdienst  \n Der Notfalldienst beinhaltet eine 24-stündige Aufnahmepflicht. Für den Notfall-\n\ndienst des Spitals gilt Bereitschaftsgrad 1, das heisst jederzeit volle Leistungs-\nbereitschaft zur Aufnahme, Abklärung und Behandlung von Notfällen innerhalb \nder medizinisch erforderlichen Fristen.  \n\n Koordinierter Sanitätsdienst: Als Basisspital mit geschützter Operationsstelle \nhat das KSOW die gemäss KSD-Konzept Obwalden vorgesehenen Aufgaben \nwahrzunehmen (privilegiertes Zivilspital Kategorie I).  \n\nRettungsdienst\n Der Rettungsdienst beinhaltet eine 24-stündige Bereitschaftspflicht.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 54 | 70 \n\nKommentar Das Kantonsspital Obwalden verfügt mit dem Leistungsauftrag über ein \n\numfassendes Leistungsportfolio der Grundversorgung. Einzelne Angebote \n\n(z.B. Neonatologie) gehen auch darüber hinaus.  \n\nDie Breite der Leistungen zieht eine grosse Vorhalteleistung nach sich. Ein-\n\nzelne, seltene Behandlungen können für die fachlichen Qualifikationen eine \n\nHerausforderung darstellen (Pflege, Intermediate Care (IMC), Diagnostik). \n\n10.5 Fallzahlen 2017 KSWO \n\n Szenario 2: stationäre Versorgung \n\n Szenario 2a: Beurteilung \n\nFallzahlen Die nachfolgende Abbildung zeigt die Fälle im KSOW im Jahr 2017. Dabei \n\nsind nur diejenigen Fälle aufgeführt, bei denen mehr als 20 Fälle behandelt \n\nwurden. Nur gerade 12 Diagnosen weisen über 50 Fälle aus. Der absolute \n\nSpitzenreiter sind die Neugeborenen (281 Fälle), gefolgt von der Knie-En-\n\ndoprothese (128 Fälle). \n\nInsgesamt weisen 333 Diagnosen Fallzahlen unter 20 pro Jahr aus, davon \n\nkommen 103 Diagnosen lediglich einmal pro Jahr vor.  \n\nAbbildung 15: \n\nKSOW Diagnosen \n\n(n>20) \n\nVerteilung der Be-\n\nhandlungsorte \n\nFasst man die Diagnosen zu Leistungsgruppe zusammen, lassen sich \n\nAussagen dazu machen, welche Leistungsgruppen vorwiegen innerhalb \n\ndes Kantons Obwalden behandelt werden und welche ausserkantonal.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 55 | 70 \n\nAbbildung 16 Ver-\n\nteilung der Behand-\n\nlungsorte nach \n\nLeistungsgruppen \n\nGrundversorgung \n\nim Kanton \n\nDie Zusammenfassung zeigt, dass Das Kantonsspital bietet gemäss \n\nLeistungsauftrag eine Grundversorgung an. Die wichtigsten \n\nLeistungsbereiche sind \n\n Basispaket \n Bewegungsapparat Chirurgisch \n Geburtshilfe \n Neugeborene \n HNO \n\nBei diesen Leistungsbereichen ist der innerkantonale Anteil immer über 50 \n\nProzent. Es gibt einzelne Leistungen von Belegärzten, die durchaus von \n\ngrösserer Relevanz sind (z.B. HNO oder Neurologie), aber nicht zur \n\nGrundversorgung zählen.  \n\n10.5.1 Leistungsgruppen KSOW \n\n Szenario 2b\n\nRelevante Leis-\n\ntungsgruppen Ob-\n\nwalden \n\nDie nachfolgende Abbildung zeigt die Relevanz der Leistungsgruppen für \n\ndie Bevölkerung im Kanton Obwalden deutlich auf: von den insgesamt \n\n5'252 Hospitalisationen (im Kanton und ausserkantonal) im Jahr 2016 \n\nsind nur gerade 10 Leistungsgruppen, die Fallzahlen über 100 aufweisen \n\nund damit sicher zu den relevanten Behandlungen der Grundversorgung \n\ngehören. \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 56 | 70 \n\nAbbildung 17: Leis-\n\ntungsgruppen nach \n\nRelevanz (Einwoh-\n\nner OW 2016) \n\nBasispaket Der grösste Leistungsgruppe trägt den unspezifischen Titel Basispaket. \n\nDies umfasst alle Leistungen der Basisversorgung (Grundversorgung) in \n\nsämtlichen Leistungsbereichen. Diese Leistungen werden im Spitalalltag \n\nin der Regel von den Fachärzten für Innere Medizin und Chirurgie ohne \n\nBeizug von weiteren Fachärzten erbracht. Konkret bedeutet dies, dass \n\ndie fachlichen Schwerpunkte der angestellten Fachärzte (Chefärzte, lei-\n\ntende Ärzte und Oberärzte) bestimmen, wie das Basispaket zusammen-\n\ngesetzt ist. Hierzu ein Beispiel: ist der Chefarzt Chirurgie Facharzt für \n\nViszeralchirurgie wird das Basispaket anders ausfallen als bei einem \n\nChefarzt mit Facharzttitel Orthopädie.  \n\nBasispaket ist auch \n\nGrundlage für die \n\nInfrastruktur  \n\nDas Basispaket bildet die Grundlage für alle Spitäler mit einer Notfallsta-\n\ntion und ist für diese obligatorisch. Das Basispaket ist zudem eine Vo-\n\nraussetzung für alle Leistungsgruppen mit einem hohen Anteil an Notfall-\n\npatienten. Da Notfallpatienten oft mit unklaren Beschwerden ins Spital \n\nkommen, ist nicht nur das Führen einer adäquaten Notfallstation, son-\n\ndern auch das Angebot einer breiten Basisversorgung wichtig. Nur dies \n\ngarantiert, dass bei Notfallpatienten mit unklaren Beschwerden eine um-\n\nfassende Differentialdiagnose und gegebenenfalls eine sofortige Erstbe-\n\nhandlung vorgenommen werden kann. Als wichtige Basis sind am Spital \n\ndie Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie vertreten. Spezifikationen \n\nund weitere Anforderungen wie Notfall, Intensivstation, Radiologie, La-\n\nbor, Kooperation mit Infektiologie und Psychiatrie. \n\nVersorgung im \n\nKSOW \n\nVon den 10 Diagnosen in Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefun-\n\nden werden. (4'727 Fälle) wurden im Jahr 2016 insgesamt 2'832 Be-\n\nhandlungen im KSOW durchgeführt, 1'895 in ausserkantonalen Spitä-\n\nlern. Dies bedeutet, dass in den wichtigsten 10 Leistungsgruppen 60 \n\nProzent der Behandlungen im Kantonsspital Obwalden durchgeführt wur-\n\nden.  \n\nUnter der Berücksichtigung der Tatsache, dass die Bevölkerung von En-\n\ngelberg (11% der Gesamtbevölkerung) aus geographischen Gründen in \n\nKantonspital Nidwalden geht, liegt das theoretische Potential der kanto-\n\nnalen Versorgung bei 67 Prozent.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 57 | 70 \n\nFallzahlen nach \n\nLeistungsgruppe \n\nkonkret \n\nDie meisten Leistungsgruppen haben verschiedene Untergruppen, die \n\nauch die unterschiedliche Fallschwere bzw. fachliche Anforderung reprä-\n\nsentiert. Dazu ein Beispiel der Leistungsgruppe «Bewegungsapparat chi-\n\nrurgisch»: \n\nBEW1 Chirurgie Bewegungsapparat\n\nBEW2 Orthopädie\n\nBEW3 Handchirurgie \n\nBEW4 Arthroskopie der Schulter und des Ellbogens \n\nBEW5 Arthroskopie des Knies \n\nBEW6 Rekonstruktion obere Extremität \n\nBEW7 Rekonstruktion untere Extremität \n\nBEW8 Wirbelsäulenchirurgie \n\nBEW8.1 Spezialisierte Wirbelsäulenchirurgie \n\nBEW9 Knochentumore \n\nBEW10 Plexuschirurgie \n\nBEW11 Replantationen \n\nLeistungsgruppe \n\nund Grundversor-\n\ngung \n\nDieses Beispiel zeigt, dass die Leistungsgruppe allein noch keine ab-\n\nschliessende Kategorie für die Abgrenzung Grundversorgung – speziali-\n\nsierte Zentrumsversorgung darstellt. Vielmehr werden innerhalb der Leis-\n\ntungsgruppen einzelne Leistungen abgegrenzt. Im oberen Beispiel Leis-\n\ntungsgruppe «Bewegungsapparat chirurgisch» gehören zum Beispiel die \n\nLeistungen BEW 8 bis BEW 11 nicht zur Grundversorgung.  \n\nDabei muss klargestellt werden, dass es keine standardisierte oder nati-\n\nonal gültige Bestimmung der Grundversorgung gibt.  \n\nVersorgung im \n\nKSOW \n\nIn der nachfolgenden Tabelle werden die Leistungsgruppen, die auf-\n\ngrund ihrer Häufigkeit bei den Behandlungsfällen der Einwohnerinnen \n\nund Einwohner aus dem Kanton Obwalden für eine Grundversorgung re-\n\nlevant erscheinen, noch etwas genauer differenziert.  \n\nErläuterung zur Ta-\n\nbelle \n\nDie Tabelle hat insgesamt 6 Spalten, die kurz erläutert werden:  \no Spalte 1: Leistungsgruppe (Gesamtgruppe) \no Spalte 2: Unterkategorie pro Leistungsgruppe \no Spalte 3 Fallzahlen der Behandlungsfälle im Kantonsspital Obwal-\n\nden für alle Behandlungen Kantonal und Ausserkantonal (2016) \no Spalte 4: Zahl der in dieser Unterkategorie behandelten Fälle für \n\ndie Einwohner aus dem Kanton Obwalden  \no Spalte 5: Differenz zwischen Spalte 3 und 4 ergibt die Zahl der \n\nausserkantonal behandelten Fälle der Einwohner OW \no Spalte 6: Potential für das Kantonsspital OW, wenn sich alle Ein-\n\nwohner von Obwalden im Kantonsspital Obwalden behandeln las-\nsen würden.  \n\no Zeile 1: In der Zeile 1 werden die Spalten summiert. Ausgeschlos-\nsen wurden dabei alle Unterkategorien, die weniger als 10 Fälle pro \nJahr aufweisen.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 58 | 70 \n\nTabelle 6: Leis-\n\ntungsgruppen (Un-\n\nterkategorie) nach \n\nRelevanz für Ein-\n\nwohner OW \n\nKommentar Die Tabelle zeigt, dass es drei (weiss hinterlegte) Unterkategorien gibt, \n\ndie im KSOW nicht behandelt wurden. Die Gründe dafür liegen aller \n\nWahrscheinlichkeit nach in der fehlenden Abdeckung durch den entspre-\n\nchenden Facharzt.  \n\nNicht im KSOW durchgeführt wurden Bariatrische Chirurgie (Eingriffe zur \n\nReduktion des Körpergewichtes) (VIS 1.4); Onkologie (Behandlung von \n\nKrebserkrankungen) (ONK 1) und Gefässchirurgie periphere Gefässe \n\n(arteriell) (GEF 1). \n\n3’282 2’766 1’810 4’528 \n\nLeistungbereich Kürzel S1: Fallzahl \n\nKSOW (Alle \n\nFälle 2016)\n\nS1: KSOW 2016 \n\n(Einwohner OW)\n\nS1: EW OW 2016 \n\nausserkantonal\n\nS1: Potential EW \n\nOW\n\nBasispaket BP 1’460 1’250 661 1’911 \n\nGeburtshilfe GEB1 323 270 141 411 \n\nNeugeborene NEO1 279 234 108 342 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW7 254 219 97 316 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW1 108 86 100 186 \n\nUrologie URO1 83 76 103 179 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW5 97 86 73 159 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW6 162 89 39 128 \n\nHals-Nasen-Ohren HNO1 85 56 31 87 \n\nGynäkologie GYN1 47 44 42 86 \n\nNeurologie NEU3 56 55 29 84 \n\nGastroenterologie GAE1 60 55 23 78 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW2 50 44 26 70 \n\nPneumologie PNE1 42 37 26 63 \n\nHämatologie HAE2 19 17 37 54 \n\nViszeralchirurgie VIS1 6 6 45 51 \n\nBewegungsapparat chirurgisch BEW3 24 21 17 38 \n\nGefässe RAD1 29 25 8 33 \n\nRheumatologie RHE1 22 21 10 31 \n\nGastroenterologie GAE1.1 18 17 13 30 \n\nGefässe ANG1 1 1 26 27 \n\nHals-Nasen-Ohren HNO1.1 9 2 23 25 \n\nNeurologie NEU1 16 16 7 23 \n\nEndokrinologie END1 19 18 4 22 \n\nViszeralchirurgie VIS1.4 0 0 20 20 \n\nGynäkologie GYN1.3 3 3 14 17 \n\nNephrologie NEP1 1 1 12 13 \n\n(Radio-)Onkologie ONK1 0 0 13 13 \n\nGefässe GEF1 0 0 11 11 \n\nHämatologie HAE1 3 2 8 10 \n\nUrologie URO1.1 6 6 4 10 \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 59 | 70 \n\n10.5.2 Mögliches Potential KSOW \n\n Szenario 2b\n\nPotential KSOW Die nachfolgenden Abbildungen zeigen auf, wie gross das Potential für \n\ndas Kantonsspital Obwalden ist, wenn die oben aufgelisteten Fälle im \n\nKanton behandelt werden würden. Die rote Linie zeigt pro Leistungs-\n\ngruppe die im Jahr 2016 behandelten Fälle (kantonale und ausserkanto-\n\nnale Einwohner). Die Säulen zeigen die innerkantonal behandelten Fälle \n\n(Einwohner Obwalden) und rot schraffiert die Einwohner pro Leistungs-\n\ngruppe, die sich ausserkantonal behandeln liessen.  \n\nDie Grafik schliesst alle Leistungsgruppen ein mit einer Fallzahl über 10 \n\nFällen pro Jahr, die rote Linie legt die Grenze auf 20 Fälle pro Jahr \n\n(Grenze bei der roten Linie). \n\nAbbildung 18: Fallzahlen KSOW: Status quo vs. Potential (n > 10 bzw. n > 20) \n\nBettenzahl und Inf-\n\nrastruktur \n\nDie aus der definierten Versorgungspalette resultierenden Bettenzahl \n\nkann auf der Basis der Pflegetage nach DRG grob berechnet werden. \n\nDiese Hochrechnung ermöglicht im Anschluss die Klärung der notwendi-\n\ngen Infrastruktur. In der Grundversorgung eingeschlossen sind immer die \n\nLeistungen, die zum Basispaket dazugehören: Notfall, Intensivstation, \n\nRadiologie, Labor, Kooperation mit Infektiologie und Psychiatrie. Auch \n\ndie Dimension von weiteren diagnostischen und therapeutischen Ange-\n\nboten richtet sich nach der definierten Abgrenzung des Basispaketes.  \n\nKommentar Die Grenze der Grundversorgung kann theoretisch beliebig gezogen \n\nwerden. Die Entscheidung dazu ist allerdings aufgrund der Interdepen-\n\ndenzen vielschichtig: Fallzahlen, Qualifikationen der Fachärzte, benötigte \n\nInfrastruktur für Diagnostik und Eingriffe, Potential vorhandener Beleg-\n\närzte und so weiter; all diese Faktoren spielen bei der Auswahl eine be-\n\ndeutende Rolle. Dies kann dazu führen, dass keine rein zahlenmässige \n\nEntscheidung getroffen wird, sondern eine Kombination von Leistungs-\n\ngruppen mit adäquaten und tiefen Fallzahlen, um eine fachärztliche \n\nKompetenz gut auslasten zu können.  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 60 | 70 \n\n10.6 Kontext 2: Spitalplanungsempfehlungen der GDK \n\n Leistungsauftrag Szenario 2a\n\nVerantwortung der \n\nKantone \n\nGemäss Art. 39 KVG sind die Kantone verantwortlich für die Planung ei-\n\nner bedarfsgerechten Spitalversorgung. Diesem Ansinnen des KVG \n\nwurde seit der Einführung des entsprechenden Artikels zunehmend mehr \n\nBedeutung beigemessen. In den letzten Jahren wurde zudem immer kla-\n\nrer, dass sich die Spitalplanung, insbesondere bei kleinen Kantonen, über \n\ndie Kantonsgrenzen hinaus in Richtung einer regionalen Planung zu ent-\n\nwickeln hat. \n\nEmpfehlungen der \n\nGDK im Kanton Ob-\n\nwalden \n\nDie GDK Plenarversammlung hat bereits vor ein paar Jahren entspre-\n\nchende Empfehlungen verabschiedet, woraufhin die meisten Kantone \n\neine mehr oder weniger entsprechende Spitalplanung umgesetzt haben. \n\nDer Kanton Obwalden hat dies bisher, auch auf Grund der freien Spital-\n\nwahl und der grossen Abhängigkeit vom LUKS als Zentrumsspital, nicht \n\ngemacht. Er hat eine Spitalliste, die sich in groben Zügen an den zu den \n\nEmpfehlungen gehörenden Leistungsgruppen orientiert. \n\nNeue Empfehlung \n\nzu Fallzahlen \n\nIm Rahmen der GDK-Plenarversammlung vom 25. Mai 2018 haben die \n\nKantone eine aktualisierte und differenzierte Version der Empfehlungen \n\nverabschiedet. Im Zentrum stand dabei die Diskussion zu den festgeleg-\n\nten Fallzahlen in Verknüpfung mit weitergehenden Anforderungen (Indi-\n\nkations- / Ergebnisqualität und Struktur- / Prozessqualität). Fallzahlen \n\nsind im Leistungsgruppenkonzept vor allem in denjenigen Leistungsgrup-\n\npen festgelegt, in denen a) eine gewisse Tendenz zur Mengenauswei-\n\ntung besteht und b) erhöhte qualitative Anforderungen gestellt werden. \n\nWeitere Themen  Neben den erwähnten Themen befassen sich die Empfehlungen auch mit \n\nFragen der Versorgungsrelevanz, der Koordination, der Bedarfs- und An-\n\ngebotsermittlung, dem Leistungsauftrag, der Wirtschaftlichkeit (WZW Kri-\n\nterien) und dem Zugang. Die Empfehlungen regeln auch das Verfahren \n\nder Spitalplanung sehr klar. \n\nVeränderung des \n\n«Empfehlungs»-\n\nCharakters \n\nWie der Begriff "Empfehlungen" es zum Ausdruck bringt, handelt es sich \n\nzum jetzigen Zeitpunkt um Empfehlungen. Es ist jedoch davon auszuge-\n\nhen, dass die zukünftige Gerichtspraxis diesen Empfehlungen schnell \n\nauch mehr Verbindlichkeit beimessen könnte. \n\nBedeutung für die \n\nStrategie \n\nFür den Kanton Obwalden bzw. das Kantonspital Obwalden kommt in \n\nvielen Belangen der Empfehlungen in Zukunft kaum mehr ein Alleingang \n\nohne eine Form von Kooperation in Frage. Im Rahmen der beabsichtig-\n\nten Versorgungsstrategie stellt sich also auch die Frage der Art und \n\nWeise von zukünftigen Kooperationen in der Spitalversorgung. \n\n10.7 Kontext 3: Mindestfallmengen für Operateure \n\n Szenario 2\n\nMindestfallmengen Viele Kantone wollen Mindestfallzahlen für Operateure einführen, oder \n\ndies zumindest prüfen. Dies zeigt eine Umfrage unter den Kantonen von \n\nMedinside vom Oktober 2018.7 Es besteht die Möglichkeit, dass solche \n\nMindestfallmengen für Operateure verbindlich werden. Sollte dies der Fall \n\n7 Quelle: https://www.medinside.ch/de/post/diese-kantone-setzen-auf-mindestfallmengen-fuer-operateure\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 61 | 70 \n\nsein, dürfte dies bei einem Alleingang des Kantons Obwalden das Spital \n\nangesichts des kleinen Einzugsgebiet und der tiefen Fallzahlen vor \n\ngrosse Probleme stellen. \n\n11 Entwicklungen Spitalversorgung \n\n11.1 Allgemeine Trends \n\n Einführung Szenario 1 \n\n Szenario 2c: Grundversorgung Fokus Ambulant \n\nAllgemeine \n\nTrends \n\nBevor die beiden Varianten diskutiert werden, sollen die allgemeinen \n\nTrends in der Spitalversorgung für die Schweiz (und international) kurz fo-\n\nkussiert und gewichtet werden.  \n\nThemenübersicht Die ZHAW School of Management and Law hat im Januar 2017 eine um-\n\nfassende Analyse der relevanten Herausforderungen in der Gesundheits- \n\nund Spitalversorgung durchgeführt. Fasst man alle Themen im Kontext mit \n\nder Gesundheitsversorgung zusammen, so kommt man auf mindestens 5 \n\ngrosse Herausforderungen:  \n\nAbbildung 19: \n\nHerausforderun-\n\ngen Gesund-\n\nheitswesen8\n\nÖkonomisierung  Die Ökonomisierung hat spätestens mit den neuen Spielregeln der \nSpital- und Pflegefinanzierung die Schweiz erreicht. Die noch ausste-\nhenden Abgeltungssysteme wie TarReha werden die (ökonomische) \nLogik, die mit der Einführung von SwissDRG begonnen wurde, konse-\nquent fortsetzen.  \n\n Gesundheit wird damit von einem gesellschaftlichen Wert in eine öko-\nnomische Grösse transformiert. Begriffe wie Wettbewerb oder Ge-\nwinnmaximierung ziehen in die Gesundheitsversorgung ein.  \n\nBewertung für \n\ndas KSOW \n\nDie Ökonomisierung führt dazu, dass die Produktionskosten am statisti-\n\nschen Mittelwert gemessen werden und nicht am Einzelfall. Konkret wird \n\ndie Baserate als Finanzierungsgrundlage für grosse Spitäler in der Regel \n\nhöher sein als für kleine Spitäler. Damit wird die Rentabilität bei einem tie-\n\nfen CaseMix kaum mehr möglich sein. Für den Kanton stellt sich damit das \n\n8 Quelle: Alfred Angerer, Eva Hollenstein, Florian Liberatore: «Das Schweizer Spitalwesen - \n\nEine Managementperspektive», ZHAW School of Management and Law, Januar 2017; Darstel-\n\nlung Curanovis  \n\nhttps://www.zhaw.ch/de/sml/institute-zentren/wig/newsdetail/news-single/studie-zum-schweizer-spitalwesen-publiziert/\nhttps://www.zhaw.ch/de/sml/institute-zentren/wig/newsdetail/news-single/studie-zum-schweizer-spitalwesen-publiziert/\nhttps://www.zhaw.ch/de/sml/institute-zentren/wig/newsdetail/news-single/studie-zum-schweizer-spitalwesen-publiziert/\nhttps://www.zhaw.ch/de/sml/institute-zentren/wig/newsdetail/news-single/studie-zum-schweizer-spitalwesen-publiziert/\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 62 | 70 \n\nDilemma: höhere gemeinwirtschaftliche Leistungen bei einer tieferen Base-\n\nrate (KSOW bleibt erhalten) vs. tiefere gemeinwirtschaftliche Leistungen bei \n\neiner höheren Baserate (z.B. bei einer Übernahme des KSOW durch das \n\nLUKS).  \n\nIndustrialisierung  Mehr Wettbewerb erhöht den Druck auf die «Produktionskosten». Die \nIndustrialisierung ist darauf die Antwort: Zentralisieren, Optimieren und \neine insgesamt verbesserte Arbeitsteilung sind zentral. Das Instru-\nment der Stunde heisst – vorerst vor allem in den Spitälern – Lean \nManagement. Die beiden Ansatzpunkte sind Verschwendung zu redu-\nzieren und Prozesse kontinuierlich zu verbessern.  \n\n Ein wichtiger Treiber der Industrialisierung ist der Fachkräftemangel: \nnur wenn es gelingt, die Arbeit so zu erbringen, dass sie auch mit we-\nniger Fachkräften nachhaltig gestaltet werden kann, können die Her-\nausforderungen gemeistert werden.  \n\nBewertung für \n\ndas KSOW \n\nDie Industrialisierung bzw. Senkung der Produktionskosten ist direkt mit der \n\nProduktionsmenge verknüpft: tiefe Fallzahlen = höhere Produktionskosten \n\nund umgekehrt. Dies ist auch verbunden mit den Fixkosten wie Verwaltung, \n\nBetrieb und den variablen Kosten der Investitionen. Alle drei sind in kleinen \n\nHäusern in der Relation höher als in grösseren Häusern.  \n\nDigitalisierung  Die Digitalisierung steht erst am Anfang und bildet aber die grösste \nHoffnung (und Erwartung) für die bereits genannten Herausforderun-\ngen. Ob zur Verbesserung von Prozessen oder als Bindeglied zwi-\nschen Fachperson und Laien oder im Datenaustausch der multiplen \nPlayer: Die Wunschliste an die Digitalen Unterstützungssysteme ist \nbeinahe endlos.  \n\n Ob diese Erwartungen erfüllt werden können und ob dies zur Verbes-\nserung der Versorgung führt, ist noch offen. Die Systeme, die heute \nangepriesen werden, sind oft erst Projektionsflächen und müssen den \nKampf gegen Datenschutz, Integrität und Autonomie erst noch gewin-\nnen.  \n\nBewertung für \n\ndas KSOW \n\nDie Entwicklung der Digitalisierung hat keinen direkten Einfluss auf die Ent-\n\nscheidung KSOW. Indirekt besteht aber auch hier das Risiko der hohen \n\nEntwicklungskosten, wenn das KSOW als Organisation dem allgemeinen \n\nTrend folgen soll. \n\nAmbulantisie-\n\nrung \n\n Ambulantisierung ist ein Trend, der die Schweiz erst seit kurzem rich-\ntig erfasst hat, aber die Versorgungsprozesse und insbesondere auch \ndie Patientenströme tiefgreifend und nachhaltig verändern wird.  \n\n In der Schweiz ist noch viel Potential, in einer internationalen Ver-\ngleichsstudie belegt die Schweiz derzeit den viertletzten Rang mit ca. \n17 Prozent ambulanter Fälle. Kanada liegt auf Platz 1 mit 67 Prozent.  \n\n Der Kanton Appenzell Innerrhoden ist derzeit der einzige Kanton, der \nim Rahmen einer Neukonzeption des Spitals fast vollständig auf am-\nbulante Prozesse setzt (Ambulantes Versorgungszentrum Plus).  \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 63 | 70 \n\nAbbildung 20: \n\nAmbulantisie-\n\nrung im internati-\n\nonalen Vergleich9\n\nAmbulant vor \n\nstationär \n\nDie Diskussion um die einheitliche Finanzierung Ambulant und Stationär E-\n\nFAS wird einen wichtigen Beitrag zu einer Beschleunigung der Ambulanti-\n\nsierung leisten.  \n\nBewertung für \n\ndas KSOW \n\nDie Ambulantisierung ist für das KSOW Chance und Risiko zugleich. Die \n\nChance besteht darin, mit einem klugen Mix von ambulanten Angeboten, \n\nlokalen stationären Angeboten und ergänzenden Angeboten in einem Spi-\n\ntalverbund die beste Grundversorgung im Kanton zu halten und gleichzeitig \n\ndie Rentabilität zu verbessern.  \n\nIndividualisie-\n\nrung \n\n Der Wunsch nach Individualisierung oder personalisierter Medizin ist \nder einzige Trend, der nicht primär ökonomisch motiviert ist, sondern \nvom Nutzer ausgeht. Dabei besteht ein wichtiger Zusammenhang mit \nder Digitalisierung: Die Möglichkeit, Gesundheitsleistungen, -vorsorge \nund -kontrollen über verschiedene Medien und Apps mitzubestimmen, \nkommt der Bevölkerung sehr entgegen.  \n\n Wie weit der Anspruch umgesetzt werden kann – insbesondere dann, \nwenn stationäre Versorgungsleistungen notwendig werden – bleibt ab-\nzuwarten.  \n\n Die Studie «Take Care» vom GDI (Gürtler, Schäfer, & Breit, 2018) hat \nsich im Frühling 2018 Gedanken darüber gemacht, wie zukünftige \nVersorgung aussehen könnte. Sie kommt zu einer sehr eindeutigen \nSchlussfolgerung: Die Nachfrageorientierung (sogenannte pull-Logik) \nwird zunehmen, die angebotsorientierte Versorgung abnehmen (siehe \nAbbildung). \n\nBewertung für \n\ndas KSOW \n\nDie Individualisierung hat keinen Einfluss auf die Entscheidung KSOW.  \n\n9 Quelle : http://docplayer.org/51035526-Ambulant-vor-stationaer-umsetzung-im-kanton-zue-\n\nrich.html\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 64 | 70 \n\n11.2 Trend Regionalisierung \n\n Einführung Szenario 1 \n\n Szenario 1b: stationäre Versorgung \n\nRegionalisierung – \n\nein wichtiger Trend \n\nIn der Arbeit der ZHAW wurde ein weiterer relevanter Trend nicht disku-\n\ntiert: die Regionalisierung. Dies soll hier ergänzt werden.  \n\nRentabilität, \n\nCaseMix und Fall-\n\nzahlen \n\nBereits in der Analyse wurde deutlich, dass für periphere Spitäler mit tie-\n\nfen Fallzahlen und einem tiefen CaseMix die Rentabilität nur schwer er-\n\nreicht werden kann. Dies bedeutet, dass Alleingänge von kleinen Spitä-\n\nlern immer schwieriger werden – wenn sie denn überhaupt noch Sinn \n\nmachen.  \n\nDabei geht es um die Frage, für welche Bevölkerungsmengen welche \n\nAngebote entwickelt werden sollen. Ein Beispiel ist die aktuelle «leis-\n\ntungs- und Strukturentwicklung» in den Spitalverbunden im Kanton St. \n\nGallen. Ein anderes Beispiel ist das Ambulante Versorgungszentrum Plus \n\nin Appenzell. \n\nBeispiel St. Gallen Der Kanton St. Gallen hat in der Entwicklung seiner Spitalregionen der-\n\nzeit eine «Denkpause» eingelegt, um die Weiterentwicklung der Spital-\n\nverbunde zu prüfen. In der Pressemitteilung wird dies wie folgt beschrie-\n\nben:  \n\nPressemitteilung \n\nSpitalverbunde SG \n\n«Der Verwaltungsrat der Spitalverbunde des Kantons St. Gallen hat der \n\nKantonsregierung und dem Parlament im Mai 2018 eine medizinische \n\nLeistungskonzentration in den Spitalverbunden vorgeschlagen. Dieser \n\nunternehmerische Vorschlag des Verwaltungsrates liegt in Form des \n\nGrobkonzeptes «Leistungs- und Strukturentwicklung» bei der St. Galler \n\nRegierung. Der Verwaltungsrat schlägt den politischen Instanzen darin \n\nvor, an den fünf Spitalstandorten Altstätten, Walenstadt, Wattwil, Flawil \n\nund Rorschach keine stationären Spitalleistungen mehr anzubieten und \n\ndas Angebot neu zu konzipieren.»10\n\nVersorgungsregion \n\nZentralschweiz? \n\nEs liegt sehr nahe, in der Zentralschweiz über Versorgungsregionen \n\nnachzudenken. Der Trend hat hier im Bereich der psychiatrischen Ver-\n\nsorgung der Luzerner Psychiatrie LUPS bereits begonnen. In der Spital-\n\nversorgung wurden ebenfalls etliche Regionen-übergreifende Versor-\n\ngungskooperationen durch das LUKS geschaffen. Wieweit diese Koope-\n\nrationen und Fusionen bereits als Versorgungsregionen betrachtet wer-\n\nden können, ist aber zu diskutieren.  \n\nVersorgungsregion \n\nvs. Zentrumsspital \n\nDie wichtigste Differenzierung zwischen Versorgungsregionen und Zent-\n\nrumsspital besteht in den Zugängen der Angebote: Ein Zentrumsspital \n\nkann durchaus ökonomisch motivierte Standortentscheidungen treffen, \n\ndie für die einzelnen Regionen problematisch sind. Konkret könnte dies \n\n(sehr plakativ ausgedrückt) bedeuten: Gynäkologie, Geburtshilfe und Kin-\n\nder in Wolhusen, Geriatrie und innere Medizin in Obwalden, allgemeine \n\nChirurgie und Orthopädie in Nidwalden und alles andere in Luzern.  \n\nEine Versorgungsregion hingegen sollte auf den regionalen Zugang zur \n\nGrundversorgung achten: regionale Grundversorgung in allen Regionen, \n\n10 Quelle: https://www.spitalverbunde.sg.ch/news/spitalverbunde/2018/09/spitalneubau-altstaetten--denkpause-im-weiteren-\n\nvorgehen-.html\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 65 | 70 \n\nspezialisierte Leistungen (entsprechend den Fallzahlen im Versorgungs-\n\ngebiet) im Zentrumsspital.  \n\n12 Wertschöpfungsanalyse \n\n12.1 Grundlagen \n\nSzenario 1a\n\nVolkswirtschaftli-\n\nche Bedeutung \n\n Jede wirtschaftliche Aktivität ist Teil der volkswirtschaftlichen Aktivitäten \nund trägt damit zur Volkswirtschaft bei. \n\n Das KSOW ist ein bedeutender Betrieb des Kantons OW.  \nUnterschiedliche Szenarien für die Zukunft verändern auch die volks-\nwirtschaftliche Bedeutung. \n\n Neben den direkten Aktivitäten des KSOW werden auch die Aktivitäten \nder Lieferanten und die Konsumausgaben der Angestellten des KSOW \nberücksichtigt.  \n\n Berechnet werden die Wertschöpfung, die Beschäftigung und die Steu-\nererträge im Kanton OW. \n\nAbbildung 21: \n\nDenkschema \n\nVolkswirtschaftli-\n\nche Wertschöp-\n\nfung \n\nImpact Schema Systematik der nachfrageseitigen Effekte: Um die numerischen Effekte im \n\nKanton OW zu berechnen, muss auf jeder Ebene die Importquote (Pendler, \n\nVorleistungen, Einkäufe) abgeschätzt und berücksichtigt werden. \n\nDefinitionen  Impact: volkswirtschaftliche Wirkung oder Effekt im Kanton OW \n Primärer Effekt oder Direkter Effekt oder Produktionseffekt: Impact des \n\nKSOW selber \n Sekundäre Effekte: indirekte und induzierte Effekte      \n Indirekter Effekt oder Vorleistungseffekt: Impact durch die vom KSOW \n\nbei den Lieferanten bezogenen Vorleistungen \n Induzierter Effekt oder Konsumeffekt: Impact durch die Konsumausga-\n\nben der Angestellten des KSOW    \n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 66 | 70 \n\n Weitere (nachfrageseitige) Effekte: Impact bei weiteren Firmen im Kan-\nton durch Vorleistungen der Lieferanten und durch Konsumausgaben \nder Angestellten der Lieferanten   \n\n Lieferanten = Zulieferer = Vorleister  \n\n12.2 Kantonsspital Obwalden aus Volkswirtschaftlicher Sicht \n\n Szenario 1a\n\nKennzahlen In der Folge werden die wesentlichen Kennzahlen für die Beurteilung der \n\nvolkswirtschaftlichen Bedeutung des Kantonsspitals kurz dargestellt. \n\nTabelle 7: Rele-\n\nvante Kennzahlen \n\nKSOW 2017 \n\nRelevanz im Kan-\n\nton \n\nZweitgrösster Arbeitgeber im Kanton OW (nach Maxon Motor) \n\nQuelle: PERSPEKTIVEN 2018 der Luzerner Zeitung    \n\nTabelle 8: Wert-\n\nschöpfung (Mio \n\nCHF) – Einkommen \n\n(Mio CHF) - Be-\n\nschäftigung \n\nWertschöpfung / Einkommen in Mio. CHF, Daten 2017 \n\nDatenquellen:  \n KSOW: Jahresrechnung, Personalstatistik, Kreditorenliste \n BFS: Wertschöpfung, Beschäftigung, VGR, Input-Output-Matrix, Pendler-Statistik \n BAK Economics: Wertschöpfung und Lohnsumme Gesundheitswesen OW    \n\nTabelle 9: Steuerer-\n\nträge Obwalden \n\n2017 (in Mio CHF) \n\nDatenquellen: Steuerverwaltung Obwalden, Eidgenössische Steuerverwaltung    \n\nKanton OW Ausserkant. Total\n\nErtrag 68,0\n\n- Aufwand für Personal 23,2 17,5 40,7\n- Aufwand für Vorleistungen 6,0 11,4 17,4\n\n- Anlagennutzungskosten 9,3 0,0 9,3\n\n=> Ergebnis (Saldo) 0,7\n\nBeschäftigte 291 189 480\nVZÄ 221,9 143,7 365,6\n\nLernende 36 9 45\n\ndirekt indirekt induziert Total\n\nUmsatz 68,0 6,0 13,0 87,0\n\nWertschöpfung 50,6 2,7 6,5 59,8\n\nBeschäftigte 480 33 69 582\n\nBeschäftigte (VZÄ) 366 24 50 439\n\nPersonalkosten 40,7 1,7 4,0 46,4 62%\n\nEinkommen brutto 33,7 1,4 3,4 38,5 85%\n\nEinkommen netto 88% 29,7 1,3 3,0 33,9 88%\n\nEinkommen netto in OW 57% 16,9 0,9 2,3 20,1 75%\n\nsteuerbares Eink. in OW 0,020 11,4 0,5 1,2 13,1 0,020\n\ndirekt indirekt induziert Total\n\nSteuern\n\n   -  DBSt 4,60% 0,53 0,02 0,04 0,6\n\n      - Kanton 5,49% 0,63 0,02 0,05 0,7\n\n      - Anteil an DBSt 17% 0,09 0,00 0,01 0,1\n\n   - Kanton Total 0,72 0,02 0,06 0,8\n\n      - Gemeinden 8,26% 0,94 0,03 0,08 1,1\n\n      - Kirchgemeinden 1,03% 0,12 0,00 0,01 0,1\n\n   - Gemeinden und  Kirchen 1,06 0,03 0,09 1,2\n\nSteuern im Kanton OW 1,78 0,05 0,15 2,0\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 67 | 70 \n\nTabelle 10: Volks-\n\nwirtschaftliche Be-\n\ndeutung KSOW \n\nFazit Der realwirtschaftliche Effekt liegt bei gut 2 Prozent der Obwaldner Wirt-\n\nschaft. \n\nDer Steuereffekt ist etwas geringer. \n\nIndirekte und induzierte Effekte sind eher gering (der Multiplikator liegt nur \n\nbei rund 1,2).    \n\nWeitere Effekte Weitere Effekte: \n Weitere nachfrageseitige Effekte (numerisch gering): \n Wirkung bei Lieferanten der Lieferanten \n Wirkung durch Löhne der Angestellten der Lieferanten    \n Angebotsseitige Effekte, sogenannte katalytische Effekte \n Erhöhte Lebensqualität: Gesundheit  und  «gutes» Gefühl       \n Erhöhte Standortqualität für Menschen und Firmen     \n Erhöhte Attraktivität für spitalnahe Betriebe    \n Ausbildung medizinisches Personal (siehe nachfolgende Tabelle) \n Negative Effekte (Verkehr, Umwelt, Staatshaushalt, …)    \n\nTabelle 11: Ausbil-\n\ndung im KSOW \n\n(2016)11\n\n13 Finanzierung durch die obligatorische Krankenversicherung \n\n13.1 Finanzierung von Gesundheitsleitungen im Akutbereich \n\nMehrschichtiges \n\nSystem \n\nDie Finanzierung von Gesundheitsleistungen ist äusserst komplex und \n\nmehrschichtig. Nachfolgend sollen die wichtigsten Positionen kurz erläu-\n\ntert werden.  \n\nTarifsysteme – Fi-\n\nnanzierungssys-\n\nteme \n\nDie Schweiz kennt verschiedene Tarifsysteme, die sich nach Ort und Art \n\nder Leistungserbringung unterscheiden.  \n\nAmbulante Leistun-\n\ngen \n\nDie ambulanten Leistungen in Praxen (Arzt, Therapeuten) bzw. im Spital \n\n(Ambulatorium) werden über Tarmed-Tarife bzw. über Einzelleistungsta-\n\nrife abgegolten. Das Tarifsystem klärt dabei den Preis pro Leistungser-\n\nbringer und Leistung.  \n\nTarmed (Einzelleistungstarif) \n\nTaxpunkt  x  Taxpunktwert =  Kosten \n\nBeispiel Blutentnahme \n\n11 Datenquellen: KSOW, BFS (Statistik der Lernenden) \n\ndirekter\nEffekt\n\nindirekter\nEffekt\n\ninduzierter\nEffekt Total\n\nBruttowertschöpfung (in Mio CHF) 50,6 2,7 6,5 59,8\n\n   Anteil am BIP OW 2,1% 0,1% 0,3% 2,5%\n\nBeschäftigte 480 33 69 582\n\n   Anteil an Beschäftigte OW 2,2% 0,1% 0,3% 2,7%\n\nBeschäftigte VZÄ 366 24 50 439\n\n   Anteil an VZÄ OW 2,2% 0,1% 0,3% 2,6%\n\nErtrag Einkommenssteuern im Kanton (in Mio CHF) 1,78 0,05 0,15 1,98\n\n   Anteil am Ertrag Einkommenssteuen OW 1,1% 0,0% 0,1% 1,3%\n\nmedizinisch\nnicht\n\nmedizinisch Total\nAnteil am \nTotal OW\n\nLehrlinge 26 7 33 4,3%\n\nUnterassistenten 7 0 7\n\nPraktikanten 4 1 5\n\nLernende Total 37 8 45\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 68 | 70 \n\nTaxpunkt 15     x 86 Rappen     = 12.90 \n\nDie Finanzierung erfolgt primär über den Patienten und wird anteilsmäs-\n\nsig durch die Krankenkasse bzw. Unfallversicherung rückerstattet. Bis zur \n\nvollen Erreichung der Franchise übernimmt der Patient die Kosten voll-\n\nständig. Nach Überschreiten der Franchise bezahlt er nur noch den \n\nSelbstbehalt.  \n\nI. Krankenversicherung: TARMED / Einzelleistungstarife \nFinanzierung über Kopfprämien gemäss KVG \n\nII. Patienten: Selbstbehalt max. Fr. 700 / Jahr &  \nFranchise (Fr. 300 – 2‘500) \nFinanzierung über Einkommen, Vermögen, AHV, EL \n\nStationäre Behand-\n\nlung (Spital) \n\nDie stationäre Behandlung in Spital erfolgt nach dem DRG-System (Diag-\n\nnosis Related Groups). Die Systematik dahinter:  \n\nFallschwergewicht   x  Baserate   =  Kosten \n\n jeder Eingriff hat ein Fallschwergewicht, der als Multiplikator dient \n Baserate = „Taxpunktwert“, dies ist der Preis pro Fallgruppe. Er wird \n\nzwischen Spital und Versicherer ausgehandelt \n\nBeispiel Blinddarm \n\nFallschwergewicht 0,2   x Baserate CHF 9’590.- = 1 918.- \n\nIn der Psychiatrie und in der Rehabilitation gelten derzeit (noch) Tages-\n\npauschalen pro Behandlungstyp, die mit der Anzahl der Aufenthaltstage \n\nmultipliziert werden. Wird die Behandlung über die Unfallversicherung ge-\n\ndeckt, werden die vollen Kosten übernommen (ohne Kostenteiler).  \n\nDie Finanzierung verläuft wie folgt:  \n\nI. Krankenversicherung: Swiss DRG / Tagespauschalen;  \nKostenanteil 45% \nFinanzierung über Kopfprämien gemäss KVG \n\nII. Kanton: Swiss DRG / Tagespauschale; Kostenanteil 55% \nFinanzierung über Steuergelder \n\nIII. Patienten: Selbstbehalt max. Fr. 700 / Jahr & Franchise  \n(Fr. 300 – 2‘500) \nFinanzierung über Einkommen, Vermögen, AHV, EL \n\nIV. [Unfallversicherung: Volle Deckung der Kosten \n\nFinanzierung über Kopfprämien gemäss UVG] \n\nSzenario 1a: Infrastruktur, Behandlungskosten & Gemeinwirtschaftliche Leistungen\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 69 | 70 \n\n14 Abbildungen und Tabellen  \n\nAbbildung 1: Übersicht 3 Szenarien .............................................................................................. 5\n\nAbbildung 2: Kriterien für die Beurteilung der Szenarien .............................................................. 6\n\nAbbildung 3: Betroffenheit einer Schliessung ............................................................................... 9\n\nAbbildung 4: Aufgaben, die aus einer Schliessung resultieren ..................................................... 9\n\nAbbildung 5: Spitalaustritte nach Kanton für Einwohner Obwalden ............................................ 15\n\nAbbildung 6: Herkunft Patienten KSOW ..................................................................................... 15\n\nAbbildung 8: Bestandteile des Versorgungssystems Gesundheit .............................................. 38\n\nAbbildung 9: Verteilung Arztpraxen nach Fachbereichen ........................................................... 43\n\nAbbildung 10: Ärztedichte ambulant im Vergleich ....................................................................... 44\n\nAbbildung 11: Altersprofil niedergelassene Ärzte ....................................................................... 44\n\nAbbildung 12: Übersicht Arztpraxen und Apotheken .................................................................. 45\n\nAbbildung 13: Altersprofil Hebammen ......................................................................................... 45\n\nAbbildung 14: Spitaldichte Schweiz ............................................................................................ 48\n\nAbbildung 15: Kennzahlen und Quoten im Vergleich.................................................................. 50\n\nAbbildung 16: KSOW Diagnosen (n>20) ..................................................................................... 54\n\nAbbildung 17 Verteilung der Behandlungsorte nach Leistungsgruppen ..................................... 55\n\nAbbildung 18: Leistungsgruppen nach Relevanz (Einwohner OW 2016) ................................... 56\n\nAbbildung 19: Fallzahlen KSOW: Status quo vs. Potential (n > 10 bzw. n > 20) ........................ 59\n\nAbbildung 20: Herausforderungen Gesundheitswesen .............................................................. 61\n\nAbbildung 21: Ambulantisierung im internationalen Vergleich .................................................... 63\n\nAbbildung 22: Denkschema Volkswirtschaftliche Wertschöpfung .............................................. 65\n\nTabelle 1: Entwicklung Spitalkosten 2014/2015.......................................................................... 21\n\nTabelle 2: Entwicklung Spitalkosten 2016 ................................................................................... 21\n\nTabelle 3: Entwicklung Spitalkosten 2017 ................................................................................... 21\n\nTabelle 5: Bedarf Hausärzte ........................................................................................................ 47\n\nTabelle 6: Theoretische Kennzahlen KSOW ............................................................................... 50\n\nTabelle 7: Leistungsgruppen (Unterkategorie) nach Relevanz für Einwohner OW .................... 58\n\nTabelle 8: Relevante Kennzahlen KSOW 2017 .......................................................................... 66\n\nTabelle 9: Wertschöpfung (Mio CHF) – Einkommen (Mio CHF) - Beschäftigung ....................... 66\n\nTabelle 10: Steuererträge Obwalden 2017 (in Mio CHF) ............................................................ 66\n\nTabelle 11: Volkswirtschaftliche Bedeutung KSOW.................................................................... 67\n\nTabelle 12: Ausbildung im KSOW (2016) ................................................................................... 67\n\n\n\nStrategie Gesundheitsversorgung \n\nKanton Obwalden \n\nSeite 70 | 70 \n\n15 Literaturverzeichnis \n\nBAG. (2014). Fragen - Antworten zur Volksabstimmung über den Gegenentwurf zur \n\nVolksinitiative „Ja zur Hausarztmedizin“. Von \n\nhttps://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/berufe-\n\ngesundheitswesen/medizinalberufe/medizinische-grundversorgung/faktenblatt-\n\nmedizinische-grundversorgung.pdf.download.pdf/faktenblatt-medizinische-\n\ngrundversorgung.pdf abgerufen\n\nBundesamt für Statistik. (2018). Hospitalisierungsrate in Akutspitälern 2000-2016. Bern: \n\nBundesamt für Statistik. \n\nBundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft. (2013). Bundesbeschluss über \n\ndie medizinische Grundversorgung. \n\nCoppex, P., De Simone, L., Duetz Schmucki, M., & Eychmüller, S. (2014). Rahmenkonzept \n\nPalliative Care Schweiz - Eine definitorische Grundlage für die Umsetzung der \n\n«Nationalen Strategie Palliative Care». Bundesamt für Gesundheit BAG, \n\nSchweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen, Bern. \n\nEymüller, S., Coppex, P., & von Wartburg, L. (2014). Versorgungsstrukturen für spezialisierte \n\nPalliative Care in der Schweiz. Bern: BAG, palliative ch und GDK. \n\nGürtler, D., Schäfer, C., & Breit, S. (2018). Take Care. Rüschlikon: GDI Gottlieb Duttweiler \n\nInstitute. \n\nKanton Appenzell Innerrhoden. (2018). Kredit für den Neubau des Spitals Appenzell als \n\nAmbulantes Versorgungszentrum plus (AVZ+). Öffentliche Informationsveranstaltung\n\n(S. 76). Appenzell: Kanton Appenzell Innerrhoden. \n\nKanton Obwalden. (2016). Gesundheitsgesetz vom 03. Dezember 2015 (Stand 1. Februar \n\n2016). \n\nKanton Obwalden. (2017). Leistungsauftrag des Kantonsrates als Auftraggeber an das \n\nKantonsspital Obwalden. Obwalden: Kanton Obwalden. \n\nKanton Obwalden. (2018). Versorgungsstrategie im Akutbereich - Grundlagen zum Projekt und \n\nzur Projektorganisation. Sarnen. \n\nSchweizerisches Gesundheitsobservatorium OBSAN. (Mai 2018). Hospitalisierungsrate in \n\nAkutspitälern. Von https://www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/hospitalisierungsrate-\n\nakutspitaelern abgerufen \n\n\n